Вакцинация против разных типов HPV (папилломавирусов)
Накопление данных об иммунологическом контроле за персистирующей инфекцией HPV (папилломавирусов) высокого риска породило надежду на возможность предотвращения рака шейки матки путем вакцинации [ zur Hausen, 1986 ]. Интерес фармацевтических компаний к производству вакцины против HPV вырос только после того, как были опубликованы эпидемиологические данные, подтверждающие экспериментальные доказательства [ Munoz, 1992 ].
Доступные сегодня вакцины созданы на основе VLP (вирусоподобных частиц, virus-like particles) [ Zhou, 1991 , Kirnbauer, 1992 ], которые были получены путем встраивания открытых рамок считывания L1 и L2 HPV 16 в векторную систему вируса оспы, что привело к исключительно высокой экспрессии L1 в дрожжах. Экспрессия открытой рамки считывания L1, кодирующей мажорный капсидный белок, приводит к образованию пустых капсидных структур, VLP (вирусоподобных частиц). После очистки и добавления специфических адъювантов эти VLP были использованы для вакцинации. Доступны и используются в клинике две вакцины: одна содержит VLP типов 6, 11, 16 и 18, а другая - HPV типов 16 и 18.
Поскольку HPV типа 16 обнаруживают в более 50% и HPV типа 18 почти в 20% всех видов рака шейки матки (РШМ) , ожидается, что эти вакцины должны защитить в 70% случаев от РШМ и предраковых поражений. Последние данные также показывают, что существует перекрестная защита от HPV типа 31, родственного HPV типа 16, и от HPV типа 45, родственного HPV 18, что может поднять уровень защищенности до 80%.
Результаты пятилетних наблюдений за вакцинированными женщинами очень впечатляют. Обе вакцины оказались высокоэффективными в предотвращении инфекции соответствующими типами HPV у ранее не инфицированных женщин [ Harper, 2004 , Villa, 2005 ]. Вакцины не проявили значительного защитного эффекта у уже инфицированных женщин, поэтому они рекомендованы девочкам и молодым женщинам (в возрастных группах от 9 до 25 лет).
Вакцины предложено вводить в виде внутримышечных инъекций в три приема (через 1-2 и 6 месяцев после первой вакцинации). У 100% вакцинированных происходит изменение состава антител. По имеющимся сегодня данным высокий титр антител сохраняется обычно до 6 лет, а в случае контроля (плацебо) титры низки или отсутствуют.
Приблизительно 83% всех цервикальных раков возникает в экономически неблагоприятных странах Субэкваториальной Африки, в Центральной и Южной Америке и Юго-Восточной Азии. Высокая стоимость вакцин препятствует глобальному применению вакцин в странах, которые наиболее в них нуждаются.
Ряд дополнительных вопросов все еще требует дальнейшего изучения. В первую очередь это касается возрастных групп, которые должны быть вакцинированы (обычно 9-25 лет). Однако положительный эффект может иметь также вакцинирование лиц, уже инфицированных одним-двумя типами HPV, присутствующими в вакцине, так как после вакцинации они приобретают дополнительную защиту от других типов HPV, имеющихся в вакцине. Ввиду неопределенности отрицательных результатов тестирования ПЦР или антител трудно давать универсальные рекомедации. Ясно, что в странах, в которых отсутствуют надлежащий скрининг и гинекологический контроль женщин, вакцинация должна быть проведена заведомо раньше начала сексуальных отношений.
Заслуживают внимания следующие вопросы: нужно ли проводить вакцинацию мальчиков и молодых мужчин и увеличивает ли вакцинация интервалы для регулярного скрининга цервикального рака?
Вакцинация мальчиков и молодых мужчин часто не рассматривается как обязательная. Однако существует несколько причин, по которым эта группа лиц также должна рассматриваться при определении стратегии вакцинации. Два типа новообразований, связанных с HPV высокого риска, встречаются у мужчин даже чаще, чем у женщин. Это рак анальной и перианальной области и 25-30% случаев рака ротовой полости и глотки . Кроме того, папилломы гениталий встречаются с относительно высокой частотой у обоих полов, по крайней мере одна из вакцин защищает против этих инфекций в 90% случаев. Хотя результаты клинических испытаний по вакцинации мальчиков еще не опубликованы, высока вероятность того, что их реактивность незначительно отличается от таковой у девочек.
Успешное применение вакцин, доступных сегодня, не снижает важность проведения гинекологического скрининга. Существующие вакцины не защищают от других HPV высокого риска, которые ответственны за 20-30% случаев рака шейки матки . Таким образом, сохраняется необходимость обязательного наблюдения за ранними поражениями шейки матки и их удаления в случае прогрессии заболевания.
Помимо этих общих аспектов следует рассмотреть некоторые глобальные перспективы вакцинации HPV. Сохраняется основная проблема: как можно достигнуть глобального применения вакцин? Ее решение должно включать в себя мобилизацию политической воли, необходимые административные действия, эффективное снабжение вакцинами и достаточную финансовую поддержку. Кроме того, все еще отсутствуют тщательные исследования возможного защитного эффекта при двухразовом введении вакцины. Существует проблема всеобщего недопонимания важности проблемы цервикального рака и необходимости обеспечения информацией местных врачей, работников здравоохранения, политиков, школьных учителей и сотрудников компаний. Как создать необходимые менеджерские структуры для глобального применения вакцины? По-видимому, решать эту задачу необходимо при участии ВОЗ, ООН, а также национальных гинекологических учреждений. Сегодня мы находимся только в начале пути разрешения важной глобальной онкологической проблемы. Рак шейки матки все еще занимает второе место по числу заболеваний в мире, порядка 500000 женщин заболевает им ежегодно, и почти половина из них становятся жертвами болезни.
