Гипогонадизм у мужчин: причины
Классификация гипогонадизма приведена в табл. 23.1 . Лабораторные показатели, характерные для разных форм гипогонадизма, перечислены в табл. 23.2 .
I. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм ( первичная тестикулярная недостаточность ). Характерные биохимические признаки: низкий уровень тестостерона в сыворотке и повышенные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке. Дефицит тестостерона обычно сочетается с поражением извитых семенных канальцев, что приводит к азооспермии и бесплодию .
II. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм ( вторичная тестикулярная недостаточность ):
- Характерные биохимические признаки: низкий уровень тестостерона в сыворотке и пониженные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке.
- Гипогонадизм в сочетании с аносмией или несахарным диабетом указывает на патологию гипоталамуса , а в сочетании с дефектами полей зрения - на патологию гипофиза .
- Нередкая причина вторичного гипогонадизма - гиперпролактинемия . Чтобы исключить пролактиному , у всех больных с вторичным гипогонадизмом определяют уровень пролактина в сыворотке.
- Для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ гипоталамо-гипофизарной области.
- Современные иммуноферментные и иммунофлюоресцентные диагностические наборы позволяют обнаруживать малейшие количества ЛГ и ФСГ. Однако иногда даже с помощью таких наборов не удается подтвердить дефицит ЛГ и ФСГ. В таких случаях прибегают к стимуляционным пробам.
Проба с кломифеном позволяет оценить резерв ЛГ и ФСГ. Кломифена цитрат (конкурентный блокатор рецепторов андрогенов ) назначают внутрь в дозе 10Омг/сут в течение 7-10 сут. У здоровых мужчин кломифен блокирует тормозящее действие андрогенов на гипоталамус и тем самым разрывает петлю отрицательной обратной связи. В результате уровни ЛГ и ФСГ значительно повышаются. У больных вторичным гипогонадизмом реакция на кломифен отсутствует, либо уровни ЛГ и ФСГ повышаются менее чем в 2 раза.
Проба с гонадолиберином (однократное в/в или п/к введение 100 мкг гонадорелина ) не позволяет отличить патологию гипоталамуса от патологии аденогипофиза , так как и в том, и в другом случае уровень ЛГ после стимуляции не повышается либо повышается незначительно. Поэтому для дифференциального диагноза используют пробу с многократным введением гонадолиберина . На протяжении 7 сут вводят гонадорелин в/в струйно в дозе 100 мкг 1 раз в сутки. После последней инфузии определяют уровень ЛГ. Если гипогонадизм обусловлен патологией аденогипофиза , уровень ЛГ не увеличивается. Если имеется патология гипоталамуса , то уровень ЛГ значительно повышается.
Схема дифференциального диагноза вторичного гипогонадизма представлена на рис. 23.3 .
III. Нарушения действия андрогенов .
Причины резистентности тканей-мишеней к тестостерону :
- Недостаточность 5альфа-редуктазы ( тестостерон не превращается в дигидротестостерон ).
- Генетические дефекты рецепторов андрогенов (нарушено связывание тестостерона или дигидротестостерона с рецепторами; гормон-рецепторный комплекс не активируется либо не взаимодействует с ДНК).
Самая частая причина резистентности к тестостерону - дефекты рецепторов андрогенов. Характерный признак - повышенные уровни тестостерона в сыворотке и ЛГ в сыворотке. Клинические проявления резистентности к тестостерону: псевдогермафродитизм и гинекомастия . Гинекомастия обусловлена повышением уровня эстрадиола . Эстрадиол образуется из тестостерона в периферических тканях и секретируется в яичках под влиянием ЛГ .
