ИЗСД: трудности ведения больных ИЗСД (взрослых и детей)
Диабетическая хейропатия . Этот симптомокомплекс (его называют также диабетической хейроартропатией , синдромом диабетической руки , синдромом ограниченной подвижности суставов ) выявляется у 15-30% подростков с ИЗСД. Это один из вариантов диабетической остеоартропатии . Диабетическая хейропатия - первый предвестник осложнений ИЗСД, обусловленных хронической гипергликемией ( ретинопатии , нефропатии , нейропатии , атеросклероза и артериальной гипертонии ). Риск этих осложнений у молодых больных с диабетической хейропатией в 4-8 раз выше, чем у других больных того же возраста.
Яркий признак диабетической хейропатии - "рука праведника". Больного просят сложить ладони вместе, держа предплечья параллельно полу. При диабетической хейропатии ладонные поверхности кистей и соответствующие пальцы правой и левой руки не смыкаются.
Раньше всего проявляются изменения кожи кистей: она становится сухой , восковидной , утолщается и уплотняется .
Чаще всего вначале нарушается разгибание мизинцев, но могут быть поражены все пальцы и суставы .
Для описания диабетической хейропатии можно использовать классификацию Бринка-Штаркмана :
- Стадия 0 - нарушений нет.
- Стадия I - утолщение кожи; подвижность суставов не нарушена.
- Стадия II - нарушение разгибания мизинцев.
- Стадия III - двустороннее поражение других пальцев.
- Стадия IV - поражение пальцев и кистей.
- Стадия V - поражение пальцев, кистей и других суставов.
Сопутствующие инфекции у больных ИЗСД вызывают инсулинорезистентность , дегидратацию и ДКА :
- Если нет сильной рвоты, каждые 2-4 ч вводят дополнительные дозы инсулина короткого действия (увеличивают дозу при каждой инъекции по обычному расписанию либо делают добавочные инъекции). Дополнительные дозы рассчитывают как указано в табл. 39.3 ; они не должны превышать 10- 20% обычной суточной дозы. Дополнительные дозы вводят до полного излечения сопутствующего заболевания.
- При рвоте назначают свечи с прохлорперазином или триметобензамидом . Противорвотные средства надо применять с осторожностью, поскольку недавно показали, что они способствуют развитию синдрома Рейе .
- При дегидратации надо принимать больше подсоленной жидкости (супов и бульонов). Это во многих случаях позволяет обойтись без госпитализации.
- Самый простой способ оценки потери жидкости - частые взвешивания больного. Таким образом родственники могут определить дополнительные потребности в жидкости. Резкая потеря веса за 1-2 дня почти целиком обусловлена потерей жидкости.
- Самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови нужно чаще, чем обычно. Кроме того, обязательно надо определять кетоновые тела в моче. При кетонурии и уровне глюкозы в диапазоне 10,0-13,3 ммоль/л суточную дозу инсулина увеличивают на 10-20%. Это предупреждает дальнейшее нарастание уровня глюкозы. Кетонурия может быть вызвана не только дефицитом инсулина, но и недостаточным питанием (потерей аппетита). Если при кетонурии уровень глюкозы в крови не превышает 10 ммоль/л, дополнительные дозы инсулина не обязательны. Вместо этого больному дают жидкости с высоким содержанием углеводов (соки, лимонад). Чередуют прием сладких и подсоленных жидкостей.
Нестабильное течение ИЗСД и частые рецидивы ДКА . Такие больные нуждаются в госпитализации и инфузионной терапии. Как правило, это дети и подростки, за которыми плохо следят родственники и которые нерегулярно и небрежно проверяют кровь и мочу в домашних условиях или забывают либо не желают вводить инсулин. Несоблюдение режима инсулинотерапии - главная причина рецидивирующего ДКА .
- У многих больных в ранние утренние часы (между 4:00 и 8:00) отмечается гипергликемия, которая еще больше усиливается после завтрака и достигает максимума к середине первой половины дня.
- Причина рассветной гипергликемии - недостаточный базальный уровень инсулина . Снижение базального уровня может быть обусловлено повышенной скоростью разрушения инсулина в печени в ранние утренние часы. Другая возможная причина дефицита инсулина - усиление секреции СТГ ( контринсулярного гормона ) в это же время. В любом случае для устранения или предупреждения рассветной гипергликемии требуется дополнительное количество инсулина.
- Рассветную гипергликемию можно спутать с синдромом Сомоджи и с рикошетной гипергликемией после ночной гипогликемии. Чтобы различить эти состояния, измеряют уровень глюкозы в крови между 2:00 и 4:00. У больных с синдромом Сомоджи и рикошетной гипергликемией обычно обнаруживается гипогликемия . У больных с рассветной гипергликемией уровень глюкозы в ночное время не снижается.
- Лечение рассветной гипергликемии принципиально отличается от лечения синдрома Сомоджи. При синдроме Сомоджи дозы инсулина уменьшают, а при рассветной гипергликемии - увеличивают (либо изменяют схему инсулинотерапии). Некоторые врачи считают, что утреннюю дозу инсулина (короткого действия или средней длительности действия) надо увеличивать и вводить в 5:00-6:00, но большинство рекомендует вводить увеличенную дозу инсулина средней длительности действия непосредственно перед сном.
- Для оценки роста детей и подростков пользуются процентильными диаграммами роста и веса.
- Снижение скорости роста наблюдается у 5-10% больных детей и подростков, но более характерно для мальчиков.
Беременность у подростков с ИЗСД :
- Беременность при ИЗСД грозит серьезными осложнениями.
- Рекомендуют пользоваться противозачаточными средствами.
- Если больная твердо намерена иметь ребенка, ее предупреждают о необходимости жесткого контроля уровня глюкозы в крови и соблюдения диеты во время беременности. Это снижает риск преждевременных родов и пороков развития плода.
- Артериальная гипертония у больных ИЗСД :
- Макро- и микроангиопатические осложнения ИЗСД нередко сопровождаются артериальной гипертонией. Поскольку артериальная гипертония является одной из главных причин повышенной смертности больных ИЗСД, она требует профилактики и лечения.
- У любого ребенка с ИЗСД может быть гипертоническая болезнь , но в большинстве случаев артериальная гипертония обусловлена диабетической нефропатией .
- Для лечения артериальной гипертонии применяют тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ . В последнее время ингибиторы АПФ используют не только для устранения легкой артериальной гипертонии, но и для снижения избыточной клубочковой фильтрации и микроальбуминурии .
- Для раннего выявления диабетической нефропатии надо регулярно оценивать функцию почек (определять азот мочевины и креатинин в крови, белок в суточной моче, клиренс креатини-на). Микроальбуминурия в диапазоне 15-ЗОО мг/сут - надежный маркер риска диабетической нефропатии. Повышенная экскреция альбумина с мочой требует ограничения белка в диете до 12%.
- Протеинурия и артериальная гипертония в течение первых 10 лет после клинического проявления ИЗСД не обязательно свидетельствуют о диабетической нефропатии (в эти сроки она развивается у немногих больных). Протеинурия и артериальная гипертония могут быть проявлениями других заболеваний, поэтому больных с этими нарушениями нужно детально обследовать.
Липиды и липопротеиды . Не реже одного раза в 6-12 мес определяют уровни холестерина , триглицеридов и холестерина ЛПНП натощак. Цель - выявить больных, нуждающихся в жестком ограничении жиров в диете и в более интенсивной инсулинотерапии.
Офтальмологические обследования больных ИЗСД . Первое обследование, включающее офтальмоскопию и фотографирование глазного дна, проводят в первые 2-3 года после клинического проявления ИЗСД. Второе обследование проводят через 5 лет после клинического проявления, а последующие - с интервалом в 1-2 года. Цель обследований - как можно раньше выявить изменения сосудов сетчатки и предупредить диабетическую ретинопатию .
