Инсулинотерапия интенсивная при ИЗСД
Интенсивная инсулинотерапия - это тактика лечения ИЗСД , направленная на поддержание концентрации глюкозы крови на уровне, максимально близком к нормальному. При планировании и проведении интенсивной инсулинотерапии нужно соблюдать 10 правил.
Правило 1. Необходимо наметить желаемые уровни глюкозы крови натощак и после еды и стараться их поддерживать. Эти уровни намечают строго индивидуально:
- для больных, которые хорошо распознают приближение гипогликемии и у которых она быстро проходит самостоятельно или после приема глюкозы , можно наметить уровень глюкозы натощак, близкий к уровню у здоровых людей (3,9-7,2 ммоль/л). К этой категории относятся взрослые больные с небольшой длительностью ИЗСД и подростки;
- у беременных следует стремиться к еще более низким уровням глюкозы натощак; намечаемые уровни глюкозы натощак должны быть выше у тех больных, которые не чувствуют приближения гипогликемии, а также в тех случаях, когда гипогликемия требует медикаментозного лечения или представляет особую опасность (например, у больных ИБС );
- у дисциплинированных больных, часто измеряющих уровень глюкозы крови и корректирующих дозы инсулина , удается поддерживать намеченные уровни глюкозы на протяжении 70-80% времени суток.
Правило 2. Нужно как можно лучше имитировать физиологические колебания уровня инсулина. У здоровых людей бета-клетки непрерывно секретируют небольшие количества инсулина и таким образом обеспечивают его базальный уровень. После еды секреция инсулина усиливается. Чтобы создать в крови больного ИЗСД базальный уровень инсулина , близкий к нормальному, и имитировать физиологические колебания секреции инсулина, подбирают одну из следующих схем инсулинотерапии:
- перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого действия, а для создания базального уровня гормона вводят инсулин средней длительности действия 1 раз в сутки (перед сном) либо 2 раза в сутки (перед завтраком и перед сном);
- перед каждым приемом пищи вводят инсулин короткого действия; для создания базального уровня гормона вводят инсулин длительного действия 1 или 2 раза в сутки;
- два раза в сутки одновременно вводят инсулин короткого действия и средней длительности действия либо комбинированный препарат инсулина;
- перед завтраком одновременно вводят инсулин короткого действия и инсулин средней длительности действия либо комбинированный препарат инсулина; перед ужином делают инъекцию инсулина короткого действия и перед сном - инъекцию инсулина средней длительности действия;
- больной с носимым дозатором инсулина должен перед едой увеличить подачу гормона; современные модели дозаторов, снабженные измерителями концентрации глюкозы в крови, не только поддерживают базальный уровень инсулина, но и автоматически увеличивают подачу гормона при повышении уровня глюкозы после приема пищи.
Правило 3. Поддерживают равновесие между дозами инсулина, питанием и физической активностью. Больным или их родственникам выдают диетологические таблицы, разработанные, например, Американской диабетической ассоциацией. В этих таблицах указано содержание углеводов в разных пищевых продуктах, их энергетическая ценность и взаимозаменяемость. Врач вместе с больным разрабатывает индивидуальный план питания. Кроме того, врач объясняет, как физическая активность влияет на уровень глюкозы крови.
Правило 4. Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови:
- ежедневно, по 4-5 раз в сутки (перед каждым приемом пищи и перед сном), больной измеряет концентрацию глюкозы в капиллярной крови из пальца с помощью тест-полосок или глюкометра;
- один раз в 1-2 нед, а также всякий раз, когда изменяется доза инсулина, вводимая перед сном, больной измеряет концентрацию глюкозы между 2:00 и 4:00; с такой же частотой определяют уровень глюкозы после еды;
- всегда измеряют концентрацию глюкозы при появлении предвестников гипогликемии;
- результаты всех измерений, все дозы инсулина и субъективные ощущения (например, признаки гипогликемии) записывают в дневник.
Правило 5. Самостоятельная коррекция схемы инсулинотерапии и диеты в зависимости от уровня глюкозы крови и образа жизни. Врач должен дать больному детальный план действий, предусматривающий как можно больше ситуаций, в которых может потребоваться коррекция схемы инсулинотерапии и диеты.
Коррекция схемы инсулинотерапии включает изменения доз инсулина, изменения соотношения препаратов разной длительности действия и изменения времени инъекций. Основания для коррекции доз инсулина и схемы инсулинотерапии:
- устойчивые изменения уровня глюкозы крови в определенное время суток, выявленные по записям в дневнике; например, если уровень глюкозы крови после завтрака обнаруживает тенденцию к повышению, можно несколько увеличить дозу инсулина короткого действия, вводимую перед завтраком; наоборот, если уровень глюкозы в интервале между завтраком и обедом снизился и, особенно, если в это время появляются признаки гипогликемии, следует снизить утреннюю дозу инсулина короткого действия либо дозу инсулина средней длительности действия;
- повышение или снижение среднего суточного уровня глюкозы крови (соответственно, можно увеличить или уменьшить общую суточную дозу инсулина);
- предстоящий дополнительный прием пищи (например, если больной идет в гости);
- предстоящая физическая нагрузка;
- дальняя поездка, сильные переживания (поступление в школу, развод родителей и т. п.);
- сопутствующие заболевания.
Коррекция диеты включает изменения состава и количества пищи. Например, если средний суточный уровень глюкозы крови повышается, следует изменить соотношение моноса-харидов, полисахаридов, пищевых волокон и жиров в рационе. Диету лучше корректировать вместе с врачом.
Правило 6. Обучение больных. Врач должен научить больного самостоятельно действовать в любой обстановке. Основные вопросы, которые врач должен обсудить с больным:
- самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови;
- коррекция схемы инсулинотерапии;
- планирование питания;
- допустимые физические нагрузки;
- распознавание, предупреждение и лечение гипогликемии;
- коррекция лечения при сопутствующих заболеваниях.
Правило 7. Тесный контакт больного с врачом или с диабетологической бригадой. Во-первых, врач должен как можно чаще осведомляться о состоянии больного. Во-вторых, больной должен иметь возможность в любое время суток обратиться к врачу или медицинской сестре и получить консультацию по любому вопросу, касающемуся своего состояния.
Правило 8. Мотивация больного. Успех интенсивной инсулинотерапии во многом зависит от дисциплинированности больного и его стремления бороться с болезнью. Поддержание мотивации требует больших усилий родственников и друзей больного и медицинского персонала. Часто эта задача - самая трудная.
Правило 9. Психологическая поддержка. Больные с недавно начавшимся ИЗСД и их родственники нуждаются в психологической поддержке. Больной и его близкие должны привыкнуть к мысли о болезни и осознать неизбежность и необходимость борьбы с ней. В США с этой целью организуются специальные группы взаимопомощи.
Правило 10. Оценка эффективности интенсивной инсулинотерапии:
- эффективность лечения в конечном счете определяется тем, насколько удалось отсрочить осложнения ИЗСД ( нефропатию , ретинопатию , нейропатию ); скорость развития этих осложнений зависит в первую очередь от накопления гликозилированных белков ; о накоплении таких белков нельзя судить по среднему уровню глюкозы крови; поэтому самым надежным показателем эффективности инсулинотерапии является уровень HbA(1c) ; кроме того, уровень HbA(1c) пропорционален среднему уровню глюкозы крови за предшествующие 2-3 мес;
- врач должен регулярно проверять, насколько больной выполняет его рекомендации;
- врач должен регулярно оценивать мотивацию больного.
