ИЗСД: профилактика хронических осложнений ИЗСД
Главная причина высокой смертности больных ИЗСД - микроангиопатические ( ретинопатия , нефропатия и нейропатия ) и макроангиопатические осложнения ( атеросклероз ).
Диабетическая микроангиопатия обусловлена хронической гипергликемией и сопутствующими метаболическими нарушениями. Хроническая гипергликемия приводит к усиленному неферментативному гликозилированию белков базальной мембраны капилляров и эндотелия артерий . В результате повышается проницаемость капилляров и снижается периферическая резистентность сосудов .
Проспективное многоцентровое исследование влияния жесткого контроля уровня глюкозы в крови на развитие осложнений ИЗСД (Diabetes Control and Complications Trial) было предпринято Американской диабетической ассоциацией и продолжалось с 1983 по 1993 г. В исследовании участвовало более 1400 больных ИЗСД. Больных разделили на 2 группы: группу интенсивной инсулинотерапии и группу обычной инсулинотерапии . Больные 1-й группы получали 3 или 4 инъекции инсулина в сутки либо пользовались носимым дозатором инсулина; измеряли уровень глюкозы крови не реже 4 раз в сутки и на основании результатов этих измерений корректировали дозы инсулина так, чтобы поддерживать почти нормальный уровень глюкозы крови. Больные 2-й группы получали не более 2 инъекций инсулина в сутки, не корректировали дозы инсулина в соответствии с уровнем глюкозы крови и старались лишь предупредить чрезмерную гипергликемию и кетоацидоз .
Было показано, что жесткий контроль уровня глюкозы в крови и интенсивная инсулинотерапия значительно замедляют развитие осложнений ИЗСД.
Ретинопатия протекала следующим образом при этих исследованиях. Если при первом обследовании ретинопатия отсутствовала, то в конце срока наблюдения в 1-й группе число случаев ретинопатии было на 62-76% ниже, чем во 2-й. Если при первом обследовании была выявлена ретинопатия I стадии, то в конце срока наблюдения в 1-й группе число случаев прогрессирования ретинопатии было на 54% ниже, чем во 2-й. Число случаев, требующих лечения, в 1-й группе было на 46% ниже, чем во 2-й. Лазерные фотокоагуляции сетчатки в 1-й группе проводили в 2 раза реже, чем во 2-й.
Исследования нефропатии показали, что в 1-й группе клинически значимая протеинурия (содержание белка в моче более 300 мг/сут) выявлялась в 2 раза реже, чем во 2-й. Число случаев микроальбуминурии ( латентная нефропатия ) уменьшилось на 46%.
Что касается диабетической нейропатии , то было показано, что число случаев клинически значимой нейропатии уменьшилось на 61%.
По уровню липопротеидов показано, что число случаев гиперхолестеринемии ( уровень холестерина ЛПНП более 160 мг%) снизилось на 35%.
Частота осложнений в виде сердечно-сосудистых заболеваний в 1-й группе была на 44% ниже, чем во 2-й.
Было показано также, что у больных 1-й группы чаще встречались побочные эффекты интенсивной инсулинотерапии :
- гипогликемия ; в 1-й группе тяжелая гипогликемия, требующая помощи родственников или неотложной медицинской помощи, встречалась в 3,3 раза чаще, чем во 2-й; увеличилось и число случаев гипогликемии, сопровождавшейся судорогами или комой ; в большинстве таких случаев предвестники гипогликемии отсутствовали как во сне, так и в периоды бодрствования;
- прибавка в весе ; больные 1-й группы больше прибавляли в весе, причем относительный риск достижения 120% от идеального веса был равен 1,6; средняя прибавка в весе в 1-й группе составила 4,5 кг.
Таким образом, интенсивная инсулинотерапия снижает риск осложнений, хотя и не свободна от побочных эффектов. Больные обязательно должны знать результаты этого исследования, чтобы иметь возможность сознательно выбрать схему лечения. В целом преимущества интенсивной инсулинотерапии представляются гораздо более весомыми, чем ее недостатки.
