Карциноиды: общие сведения
Эти АПУДомы встречаются чаще всего. Впервые они были описаны S.Oberndorfer в 1907 г. Карциноиды - самые частые (75%) и самые разнообразные среди АПУДом ЖКТ. В США каждый год регистрируют 15 новых случаев на 1 млн населения. Может длительное время протекать бессимптомно. В части случаев развивается карциноидный синдром . Карциноиды могут проявиться желудочно-кишечным кровотечением , болью в животе , кишечной непроходимостью , фиброзом брюшины или симптомами, обусловленными гормональной активностью опухоли.
Своим названием карциноиды обязаны медленному росту и однородному клеточному составу, в связи с чем первооткрыватели опухоли недооценили ее злокачественный характер. Заболевание развивается медленно, интервал между появлением первых симптомов и диагнозом в среднем составляет 4,5 года.
Карциноиды происходят из клеток системы АПУД и могут локализоваться чуть ли не в любом органе, но чаще всего они встречаются в ЖКТ, поджелудочной железе и бронхах. Около 90% карциноидов растут из энтерохромаффинных клеток ЖКТ. Локализация в ЖКТ - любая, от желудка до прямой кишки, с преимущественным поражением аппендикса, подвздошной и прямой кишок. Среди злокачественных опухолей тонкой кишки карциноиды уступают по частоте только аденокарциноме .
Карциноиды ЖКТ нередко становятся причиной боли в животе , желудочно-кишечных кровотечений , кишечной непроходимости . Они редко бывают крупными, но тем не менее могут привести к инвагинации кишечника. Прорастание карциноида в брыжейку или брюшину становится причиной фиброза , который, в свою очередь, ведет к узлообразованию, нарушению кровообращения и кишечной непроходимости. Намного реже карциноиды встречаются в тимусе, пищеводе, желчных путях, дивертикуле Меккеля, молочной железе и яичниках. Факторы риска не определены. Карциноиды бронхов, желудка и двенадцатиперстной кишки могут оказаться проявлением МЭН типа I .
Карциноиды тимуса могут сочетаться с гиперпаратиреозом и синдромом Кушинга .
Карциноиды желудка происходят либо из типичных энтерохромаффинных клеток , либо из энтерохромаффиноподобных клеток , секретирующих гистамин . Опухоли, растущие из энтерохромаффиноподобных клеток, с повышенной частотой встречаются у больных атрофическим гастритом (как аутоиммунным, так и вызванным Helicobacter pylori ). Гастрин стимулирует пролиферацию энтерохромаффиноподобных клеток, а возникновение опухоли представляется результатом совместного действия хронического воспаления и гипергастринемии , свойственных атрофическому гастриту.
На долю карциноидов аппендикса приходится почти половина всех карциноидов. Их обнаруживают при гистологическом исследовании хирургического материала после 0,3-0,7% аппендэктомий. Эти опухоли обычно мелкие, одиночные и доброкачественные. Им свойственен местный инвазивный рост, но метастазирование наблюдается редко, поэтому карциноиды аппендикса, как правило, не приводят к тяжелым осложнениям и не становятся причиной смерти.
Карциноиды толстой кишки тоже доброкачественны и обычно не проявляются клинически.
Напротив, карциноиды тонкой кишки и карциноиды бронхов злокачественны. Они часто прорастают стенку кишки (бронха), рано метастазируют в печень и лимфоузлы и проявляются симптомами, обусловленными гормональной активностью. Возможно также метастазирование в кости, реже - в сердце, молочную железу, глаз. Вероятность метастазирования определяется размером опухоли. Из опухолей диаметром менее 1 см метастазирует около 2%, из опухолей диаметром более 2 см - 100%. Примерно у 49% больных обнаруживают синхронную опухоль в ЖКТ.
Карциноиды секретируют главным образом серотонин . В меньших количествах секретируются брадикинин , 5-гидрокситриптофан , простагландины , ВИП и гистамин .
Классическая триада признаков карциноидного синдрома :
- Приливы и гиперемия , обусловленные периодическими выбросами больших количеств брадикинина, 5-гидрокситриптофана и простагландинов. Иногда эти проявления удается облегчить, назначая одновременно H1-блокатор дифенгидрамин и Н2-блокатор циметидин .
- Понос вызван прежде всего избытком серотонина, в меньшей степени - избытком простагландинов и брадикинина. Для лечения используют антагонисты серотонина ципрогептадин и метисергид .
- Поражения клапанов сердца . Чаще всего наблюдается трикуспидальная недостаточность (створки постоянно приоткрыты), реже - стеноз трехстворчатого клапана . Поражения клапанов обусловлены их фиброзом (прямое действие серотонина ).
Другие частые проявления карциноидного синдрома:
- Бронхоспазм из-за избытка брадикинина , гистамина и простагландинов . Его также удается устранить метисергидом.
- Пеллагроподобные поражения кожи вызваны дефицитом триптофана . Опухоль поглощает более 50% триптофана, циркулирующего в крови. В результате нормальные клетки получают недостаточное количество триптофана для синтеза никотиновой кислоты . Для лечения пеллагроподобных поражений назначают никотиновую кислоту .
Проявления, вызванные избытком серотонина:
- Стенокардия вследствие спазма коронарных артерий.
- Артропатия .
- Нарушение толерантности к глюкозе .
Первичные карциноиды клинически проявляются всего лишь у 5-10% больных. Это объясняется очень быстрым разрушением серотонина в печени (Т1/2 серотонина менее 1 мин). При метастазах карциноидов в печень симптомы появляются у 40-45% больных.
Диагностика:
- Гормонально-неактивный карциноид . Проявления карциноидного синдрома отсутствуют. Симптомы обусловлены прямым воздействием опухоли на ЖКТ и включают боль в животе , болезненность при пальпации, тошноту , недомогание , потерю веса , кишечную непроходимость , обструкцию желчных путей , желудочно-кишечное кровотечение . Диагноз устанавливают путем эндоскопии, рентгенологического исследования или КТ, а также с помощью биопсии и гистологического исследования.
- Гормонально-активный карциноид . У больных с карциноидным синдромом измеряют суточную экскрецию метаболита серотонина - 5-гидроксииндолуксусной кислоты . Диагноз карциноида не вызывает сомнений, если экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты у больного без нарушений всасывания в кишечнике превышает 9 мг/сут, а у больного с нарушениями всасывания - 30 мг/сут.
Лечение. Радикальное лечение - это удаление первичной опухоли и, если возможно, метастазов в печени и пораженных лимфоузлов. Такой подход целесообразен, поскольку карциноиды и их метастазы растут медленно. Если метастазы удалить невозможно, можно назначить паллиативное лечение октреотидом - длительно действующим аналогом соматостатина . Имеются сообщения, что октреотид устраняет симптомы и замедляет рост карциноидов.
