Кетоацидоз диабетический: инфузионная терапия, восполнение жидкости
При гипергликемии вода переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное , т.е. происходит дегидратация клеток . Одновременно из-за осмотического диуреза уменьшается объем внеклеточной жидкости (потеря воды из внутрисосудистого пространства). Организм теряет также большие количества электролитов ( натрия , калия , хлорида , фосфата , магния ), но на первый план все же выходят потери воды, поскольку при осмотическом диурезе моча гипотоническая. Потеря жидкости еще больше усиливается при рвоте. Цель инфузионной терапии - восполнить как внеклеточную жидкость, так и внутриклеточную жидкость.
Восполнение жидкости при борьбе с шоком . Больным в шоке или в состоянии, близком к шоку, за первые 1-2 часа вводят солевой или коллоидный раствор из расчета 20 мл/кг для восстановления ОЦК и нормализации АД. Если исходный уровень калия в сыворотке низкий и нет задержки мочи, к раствору сразу добавляют калий.
Восполнение жидкости при регидратационной терапии:
I. Регидратацию начинают с инфузии 0,9% NaCl. Это делают по двум следующим причинам.
Во-первых, до начала инфузионной терапи уменьшение ОЦК частично компенсируется выходом воды из клеток в сосудистое русло из-за гиперосмоляльности плазмы. При инфузионной терапии уровень глюкозы в плазме падает, осмоляльность плазмы снижается и вода возвращается во внутриклеточное пространство. В результатет ОЦК уменьшается еще больше и в тяжелых случаях может роазвиться шок . Введение 0,9% NaCl (а не гипотонического раствора) снижает риск шока.
А во-вторых, поскольку при ДКА осмоляльность плазмы всегда повышена , даже 0,9% NaCl может оказаться гипотоническим по отношению к плазме (осмоляльность 0,9% NaCl = 308 мосм/кг; 0,45% NaCl = 154 мосм/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосм/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосм/кг; 5% глюкозы в воде = 250 мосм/кг). Быстрое снижение осмоляльности плазмы грозит отеком мозга , поэтому желательно снижать ее постепенно. Для этого надо исключить инфузию гипотонического раствора на начальных этапах лечения. Чтобы уменьшить гиперхлоремический ацидоз , применяют раствор Рингера с лактатом, содержащий меньше хлорида, чем 0,9% NaCl. Раствор Рингера с лактатом содержит 4 мэкв/л калия и 28 мэкв/л лактата, который медленно превращается в бикарбонат . Осмоляльность раствора Рингера с лактатом = 275 мосм/кг.
II. Взрослым за первые 1-2 ч вводят 0,9% NaCl. Этот раствор вводят до восстановления ОЦК, нормализации АД и диуреза (50-100 мл/ч). По мере восстановления ОЦК скорость инфузии уменьшают, ориентируясь на потери жидкости и клиническую картину. При нормальных ОЦК и АД скорость инфузии уменьшают, ориентируясь на потери жидкости и клиническую картину. При нормальных ОЦК и АД скорость инфузии должна быть примерно 0,5 л/ч. Детям и подросткам за первые 1-2 ч вводят 0,9% NaCl со скоростью 500 мл/м2/ч ( табл. 40.2 ). Следует иметь в виду два замечания.
Во-первых, т.к. у детей риск отека при лечении ДКА особенно высок, а причина отека мозга часто остается невыясненной, после восстановления ОЦК надо решить, какой раствор и с какой скоростью вводить. Некоторые врачи рекомендуют независимо от степени исходной дегитратации и имеющихся потерь жидкости проводить инфузию со скоростью 3500-4000 мл/м2/сут. Это количество примерно соответствует нормальной потребности в жидкости плюс 10% дефицит. Другие считают, что необходимо различать потерю жидкости, пропорциональную весу тела, и физиологическую потребность в жидкости, пропорциональную энергозатратам, т.е. поверхости тела. В таком случае объем жидкости, покрывающий потребность, составляет 1500-2000 мл/м2/сут, а объем, компенсирующий потерю, составляет примерно 10% этой величины, т.е. 150-200 мл/м2/сут (считается, что ОЦК уменьшается примерно на 10%). Объем, компенсирующий потерю жидкости, нужно корректировать через 24-48 ч с учетом диуреза. Если ацидоз сохраняется через 8-14 ч после начала лечения (обычно к этому времени лабораторные показатели должны нормализоваться), это означает, что потеря жидкости продолжается и требует компенсации.
А во-вторых, чтобы предотвратить быстрое падение осмоляльности плазмы , для восполнения жидкости на начальных этапах лечения (в первые 12 ч) предлагают использовать растворы NaCl с концентрацией более 0,45%, но менее 0,9% (например, 06 или 0,7%).
III. На более поздних этапах лечения после восстановления объема внеклеточной жидкости можно использовать растворы NaCl с концентрацией 0,18-0,45%.
IV. При исходной концентрации натрия в сыворотке более 150 мэкв/л вместо 0,9% NaCl можно использовать менее концентрированные растворы (0,45-0,7% NaCl). Принято считать, что повышение уровня глюкозы в плазме на 5,6 ммоль/л концентрация натрия в сыворотке снижается на 1,6 мэкв/л (это правило эмпирическое).
