Надпочечниковая недостаточность хроническая: лечение
При первичной надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами :
- Заместительная глюкокортикоидная терапия. Назначают преднизон внутрь в дробных дозах: 5 мг утром и 2,5 мг вечером. Такое лечение покрывает потребность в глюкокортикоидах у больных любого роста и веса. Следует учитывать, однако, что уровень секреции кортизола прямо пропорционален площади поверхности тела и повышается при физической нагрузке, а при ожирении обмен кортизола ускоряется. Поэтому при ожирении или больших физических нагрузках могут потребоваться большие дозы преднизона. Увеличивать дозы приходится и в тех случаях, когда больные одновременно получают лекарственные средства, ускоряющие обмен кортикостероидов (например, барбитураты , фенитоин , рифампицин ). Напротив, у пожилых, при тяжелых заболеваниях печени ( замедление обмена кортикостероидов ), при сахарном диабете , артериальной гипертонии , язвенной болезни показаны меньшие дозы преднизона. Критерии правильного выбора доз преднизона: увеличение веса и исчезновение гиперпигментации.
- Заместительная минералокортикоидная терапия также необходима при первичной надпочечниковой недостаточности . Назначают синтетический минералокортикоид флудрокортизон внутрь в дозе 0,05-0,3 мг 1 раз в сутки. После восстановления ОЦК и устранения гипонатриемии можно начать прием флудрокортизона по 0,1 мг/сут при неограниченном потреблении соли. Если имеется стойкая артериальная гипотония в положении лежа или ортостатическая гипотония либо стойкая гиперкалиемия , дозу флудрокортизона увеличивают. Наоборот, артериальная гипертония , гипокалиемия и отеки - показания для уменьшения дозы. Дозу флудрокортизона изменяют постепенно (на 0,05 мг/сут).
- Некоторым больным с гипогонадизмом требуется заместительная терапия половыми гормонами .
- Обучение больных. Прежде всего больного предупреждают о том, что при сопутствующих заболеваниях необходимо корректировать дозы глюкокортикоидов . Больной должен всегда носить жетон или браслет с надписью "надпочечниковая недостаточность" и с указанием потребности в глюкокортикоидах. Для длительных поездок рекомендуют иметь с собой флаконы с кортизона ацетатом для в/м инъекций, а также ампулы с гидрокортизоном (100 мг) для в/в введения (на случай оказания неотложной помощи медицинскими работниками).
- Сопутствующие заболевания и стресс требуют коррекции доз глюкокортикоидов, но не минералокортикоидов. При легких заболеваниях и травмах (например, при респираторных инфекциях, удалении зубов) принимают удвоенные дозы глюкокортикоидов до тех пор, пока состояние не нормализуется. При рвоте или поносе больного госпитализируют, так как прием глюкокортикоидов внутрь в этих случаях неэффективен и может быстро развиться дегидратация . При тяжелых стрессах максимальная суточная потребность в глюкокортикоидах эквивалентна 300 мг гидрокортизона . Накануне хирургического вмешательства (вечером) в/в вводят 100 мг гидрокортизона, а затем по 100 мг каждые 8 ч. Это лечение продолжают в послеоперационном периоде до тех пор, пока состояние больного не стабилизируется. После стабилизации состояния дозу гидрокортизона быстро уменьшают (за 3-5 дней) до исходных величин. Увеличивать дозы минералокортикоидов не требуется, поскольку гидрокортизон обладает достаточной минералокортикоидной активностью. При тяжелых травмах , неотложных операциях, сепсисе , инфаркте миокарда проводят такое же лечение, как при гипоадреналовом кризе .
