Предстательная железа: рак, лечение, лучевая терапия
Лучевая терапия является альтернативным способом лечения заболевания на стадиях T1b - Т2с ( табл. 50.1 ) (см. " Рак предстательной железы: хирургическое лечение "). Ее применяют и для лечения первичной опухоли на стадиях ТЗа - ТЗс ( табл. 50.1 ).
Лучевую терапию при раке предстательной железы начали применять, чтобы избежать осложнений радикальной простатэктомии - импотенции и недержания мочи . Суммарная очаговая доза на область предстательной железы по разным методикам составляет 60-70 Гр в течение 6 нед. Малый таз облучают не всегда. Самые частые осложнения - острый проктит и острый уретрит , которые успешно поддаются симптоматическому лечению или исчезают при изменении режима облучения.
После полного курса облучения возможны импотенция (у 30-60% больных), хронический проктит (у 10-15%), реже - стриктура , свищ и кровотечение из прямой кишки .
Неизвестно, способно ли дистанционное облучение уничтожить все опухолевые клетки. У многих больных, у которых удалось приостановить или замедлить развитие болезни, при повторных биопсиях предстательной железы находят остаточную опухоль, поведение которой непредсказуемо. В самом крупном клиническом исследовании участвовало 1300 больных. В нем применяли разные методики и дозы дистанционного облучения при раке предстательной железы, в том числе после антиандрогенной терапии (см. " Аденокарцинома предстательной железы: антиандрогенная терапия "). При стадиях Т1 и Т2 (см. " Аденокарцинома предстательной железы: стадии заболевания ") десятилетняя выживаемость составила примерно 50%, при стадии ТЗ - 30%. У больных с метастазами пятилетняя выживаемость после облучения предстательной железы и малого таза составила 58%.
Аналогичные данные получены в ряде менее крупных исследований.
Эффективность лучевой терапии была максимальна при опухолях размерами менее 2 см. Зависимости между радиочувствительностью и степенью дифференцировки опухоли не отмечено. Дистанционное облучение пораженных участков костей применяется как паллиативная мера при выраженном болевом синдроме. Эффект лечения у разных больных длится неодинаково.
При обструкции мочеточника метастазом лучевая терапия дает не столь успешные результаты - симптомы нередко уменьшаются лишь через 6-8 нед после начала облучения. При внутритканевом облучении изотопы I25I, l98Au, 103Pa или 192Ir в виде гранул имплантируют в ткань опухоли через позадилобковый или промежностный доступ. Это позволяет избежать обширной калечащей операции и создать высокую дозу в ткани-мишени при минимальном облучении окружающих тканей. Предпосылки успеха - четко отграниченная опухоль диаметром менее 5 см и объемом менее 30-40 см3, а также равномерное распределение гранул по всей толще предстательной железы.
Судя по первым результатам, пятилетняя выживаемость после тазовой лим-фаденэктомии и имплантации 125I или 198Au не хуже, чем после других методов лечения, но риск прогрессирования болезни выше. Потенция сохраняется более чем у 90% больных; осложнения встречаются реже и протекают легче, чем после дистанционного облучения. Изотопы 103Pa или 192Ir хороши тем, что дают возможность создать более высокую дозу при меньшем периоде полураспада, что должно повысить эффективность лечения и снизить риск осложнений.
В настоящее время можно получать трехмерное изображение предстательной железы, что облегчает равномерное распределение гранул.
В целом, все методики лучевой терапии редко приводят к тяжелым осложнениям, за исключением дистанционного облучения, чреватого импотенцией .
При стадии Т2а целесообразно внутритканевое облучение изотопами 125I или 198Au.
Как отличаются отдаленные результаты лучевой терапии и радикальной простатэктомии при локализованных в первичном очаге опухолях (Т1 и Т2), точно пока неизвестно, но уже опубликованные данные свидетельствуют о преимуществах хирургического лечения.
В стадии изучения находятся новые методы воздействия на первичную опухоль - гипертермия, криодеструкция и ультразвук.
