Аденокарцинома предстательной железы: стадии заболевания
Аденокарцинома предстательной железы распространяется путем прорастания соседних органов, а также лимфогенным и гематогенным путем. Опухоль растет вверх, в направлении семенных пузырьков и дна мочевого пузыря, так как ее рост в другие стороны ограничен естественным барьером - капсулой предстательной железы.
Лучший метод диагностики лимфогенного распространения - тазовая лимфаденэктомия. Риск поражения лимфоузлов тем выше, чем крупнее опухоль, чем ниже степень дифференцировки и чем выше уровень простатического специфического антигена . Если индекс Глисона меньше 5, вероятность поражения лимфоузлов составляет 10%, если индекс Глисона равен 9-10 - свыше 70%.
При уровне простатического специфического антигена ниже 10 нг/мл лимфоузлы оказываются пораженными менее чем в 10% случаев. В порядке убывания частоты поражаются запирательные, внутренние подвздошные, общие подвздошные, крестцовые и поясничные лимфоузлы.
Гематогенным путем опухоль метастазирует в кости и внутренние органы. В порядке убывания частоты страдают кости таза, поясничные позвонки, грудные позвонки, ребра, легкие, печень, надпочечники. Опухолевая инфильтрация легких встречается редко.
Вместо классификации Уитмора-Джуэтта сейчас используют классификацию по системе TNM , которая учитывает размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов ( табл. 97.2 ).
Стадия Т1 - опухоль, не пальпируемая при пальцевом ректальном исследовании, - делится на три подгруппы. Стадии Т1а и T1b соответствуют высокодифференцированным опухолям, обнаруженным при аутопсии или в ткани предстательной железы, удаленной в ходе лечения аденомы. Такие опухоли находят все чаще, хотя их абсолютное число невелико. Гораздо чаще встречаются опухоли стадии T1c - выявленные при биопсии у больных с повышенным уровнем простатического специфического антигена .
Стадия Т2 соответствует пальпируемой опухоли, ограниченной капсулой предстательной железы: Т2а - одиночный узел в одной из долей, окруженный неизмененной на ощупь тканью, Т2b - опухоль, занимающая большую часть одной доли, Т2с - опухоль, занимающая обе доли.
Стадия ТЗ соответствует опухоли, прорастающей за пределы предстательной железы.
Индекс N означает наличие регионарных метастазов, индекс М - отдаленных.
Любой индекс Т может сочетаться с любыми индексами N и М.
В прошлом тазовую лимфаденэктомию считали необязательной, поэтому стадию заболевания часто недооценивали. К примеру, в каждом пятом случае, первоначально отнесенном к стадии T1b, при биопсии лимфоузлов выявляли метастазы. В настоящее время тазовую лимфаденэктомию тоже не считают обязательной для всех больных, так как заболевание все чаще выявляют на стадии T1c. Риск поражения лимфоузлов при ней невелик, если уровень простатического специфического антигена ниже 10 нг/мл, а индекс Глисона менее 5.
Неизвестно, как часто при современном подходе к определению стадии заболевания остаются незамеченными ранние отдаленные метастазы. В крови методом ПЦР с обратной транскрипцией удается выявить даже единичные опухолевые клетки, содержащие мРНК простатического специфического антигена. Однако пока не установлено, есть ли зависимость между содержанием этих клеток в крови и течением заболевания.
Метастазы рака предстательной железы в кости, как правило, содержат два компонента - остеопластический и остеолитический. Чаще всего поражаются кости таза и поясничные позвонки, несколько реже - грудные позвонки, ребра, череп, длинные трубчатые кости. Рентгенография недостаточно чувствительна для выявления метастазов, так как изменения в костях видны только при поражении достаточно большого участка.
Сцинтиграфия костей с 99Тс более чувствительна, но неспецифична, поскольку дает ложноположительные результаты при всех состояниях, сопровождающихся усилением метаболизма костной ткани (воспалении, деформирующем остеоартрозе , заживлении переломов , болезни Педжета ). По этой причине у больных с положительным результатом сцинтиграфии костей исключают первичную патологию костей, используя рентгенографию или биопсию подозрительного участка. Сцинтиграфию применяют также для выявления прогрессирования болезни и оценки эффективности лечения.
При уровне простатического специфического антигена ниже 10 нг/мл метастазы в кости маловероятны. Поэтому при первичном обследовании и при наблюдении проводить сцинтиграфию костей всем больным нецелесообразно.
Для оценки состояния лимфоузлов и выбора метода лечения широко применяется тазовая лимфаденэктомия. Во время операции - открытой или лапароскопической - удаляют подвздошные и запирательные лимфоузлы. Тазовую лимфаденэктомию выполняют как отдельную операцию либо одновременно с простатэктомией или имплантацией изотопов.
При высоком риске метастазирования и противопоказаниях к лимфаденэктомии прибегают к КТ или лимфографии, а затем к пункции подозрительных лимфоузлов.
