Тиреотоксикоз: лечение медикаментозное
Антитиреоидные средства . К ним относятся прежде всего тионамиды . Эффективность этих антитиреоидных средств подтверждается более чем 40-летним опытом применения пропилтиоурацила и тиамазола ; эти препараты подавляют синтез тиреоидных гормонов , ингибируя йодидпероксидазу ; кроме того, пропилтиоурацил (но не тиамазол) тормозит периферическое превращение Т4 в Т3 :
- Дозы и режимы. Обычная доза пропилтиоурацила составляет 300-600 мг/сут, а тиамазола - 30-60 мг/сут. Препараты принимают дробно, каждые 8 ч. Оба препарата накапливаются в щитовидной железе. Показано, что дробный прием гораздо эффективнее однократного приема всей суточной дозы. Забывчивым больным назначают тиамазол (но не пропилтиоурацил) 1 раз в сутки. Тиамазол обладает более продолжительным действием, чем пропилтиоурацил.
- Наблюдение. В начале лечения больных обследуют не реже 1 раза в месяц, чтобы оценить эффективность терапии и при необходимости корректировать дозу. Если лечение успешно, дозу можно уменьшить на 30-50%. Рекомендуется продолжать лечение 1,5-2 года, поскольку имеются данные, что длительная терапия обеспечивает устойчивую ремиссию чаще, чем лечение, продолжающееся всего несколько месяцев и направленное только на устранение симптомов тиреотоксикоза.
- Побочные эффекты. Сыпь, артралгия, сывороточная болезнь, изменения биохимических показателей функции печени, в редких случаях- агранулоцитоз. При сопутствующих инфекционных заболеваниях рекомендуется определять лейкоцитарную формулу.
- Прогноз. Согласно наблюдениям, устойчивая ремиссия после лечения наступает примерно у половины больных. Рецидивы обычно возникают на протяжении первого года после отмены антитиреоидных средств. У некоторых больных, получавших антитиреоидные средства 20-25 лет назад, обнаруживается гипотиреоз . Это указывает на возможность спонтанного разрушения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе .
- Пропранолол быстро улучшает состояние больных, блокируя бета-адренорецепторы . Пропранолол несколько снижает и уровень Т3 , тормозя периферическое превращение Т4 в Т3 . Этот эффект пропранолола, по-видимому, не опосредуется блокадой бета-адренорецепторов. Обычная доза пропранолола - 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч. Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС в покое до 70-90 мин-1. По мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу пропранолола уменьшают, а по достижении эутиреоза препарат отменяют.
- Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность. Поэтому прием бета-адрено-блокаторов затрудняет диагностику тиреотоксикоза.
- Другие бета-адреноблокаторы не более эффективны, чем пропранолол. Селективные бета1-адреноблокаторы ( метопролол ) не снижают уровень Т3 .
- Бета-адреноблокаторы особенно показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом, а сердечная недостаточность - тахикардией. Относительное противопоказание к применению пропранолола - обструктивные заболевания легких .
- Тиреотоксикоз нельзя лечить одними бета-адреноблокаторами, поскольку эти препараты не нормализуют функцию щитовидной железы.
Натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота . Рентгеноконтрастные вещества - натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота - это мощные ингибиторы периферического превращения Т4 в Т3 . Кроме того, при распаде этих соединений содержащийся в них йод поглощается щитовидной железой и тормозит секрецию тиреоидных гормонов . Натриевая соль иоподовой кислоты в дозе 1 г/сут внутрь обычно вызывает резкое падение уровня Т3 уже через 24-48 ч. Известно всего несколько случаев применения натриевой соли иоподовой кислоты для лечения тиреотоксикоза; в каждом случае лечение продолжали не более 3-4 нед. Терапию тиреотоксикоза производными иоподовой кислоты и производными иопановой кислоты пока следует считать экспериментальным методом лечения.
Йодиды . Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен "ускользания"). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид в/в.
Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон , 8 мг/сут) подавляют секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение Т4 в Т3 . Поэтому при тяжелом тиреотоксикозе показаны глюкокортикоиды в течение 2-4 нед.
