Бактериальный менингит: диагностика
Бактериальный менингит диагностируют на основании исследования СМЖ , которую в большинстве случаев получают с помощью люмбальной пункции. При отеке диска зрительного нерва или неврологических нарушениях , позволяющих заподозрить внутричерепное объемное образование , люмбальную пункцию проводят только после КТ или МРТ . В таких случаях при высокой вероятности бактериального менингита делают посев крови и начинают эмпирическую антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов КТ или МРТ и исследования СМЖ . Эта терапия может привести к исчезновению возбудителя из СМЖ, но и тогда бактериальный менингит можно диагностировать на основании ее состава.
Типичные признаки острого бактериального менингита - повышенное давление СМЖ , нейтрофильный цитоз , повышенная концентрация белка и пониженная - глюкозы . Давление СМЖ повышается почти во всех случаях. Если оно превышает 600 мм вод. ст., то это может свидетельствовать об отеке головного мозга , о сообщающейся гидроцефалии или об абсцессе мозга . Из-за большого содержания лейкоцитов СМЖ мутная . Помутнение СМЖ при небольшом цитозе бывает вызвано высокой концентрацией микроорганизмов и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Ксантохромия не характерна и в большинстве случаев свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии . Если она обусловлена повреждением сосуда при люмбальной пункции, то СМЖ быстро очищается. Ксантохромная СМЖ у больного с пороком сердца позволяет предположить разрыв септической аневризмы. Содержание лейкоцитов в СМЖ при нелеченном бактериальном менингите повышено и обычно составляет от 1000 до 5000 в мкл, однако может быть и менее 100, и более 10000 в мкл. Преобладают нейтрофилы. Незначительное повышение содержания лейкоцитов - признак неблагоприятного прогноза. Поэтому даже в отсутствие цитоза СМЖ окрашивают по Граму и проводят бактериологическое исследование.
Концентрация белка практически всегда повышается, но особенно резко - при блокаде ликворопроводящих путей спинного мозга . Видимо, это обусловлено нарушением целостности гематоэнцефалического барьера , а также образованием белка лейкоцитами или бактериями непосредственно в субарахноидальном пространстве. Уровень глюкозы примерно в 60% случаев опускается ниже 2,2 ммоль/л (40 мг%).
Во избежание ошибок определяют соотношение концентраций глюкозы в СМЖ и плазме; в 70% случаев оно меньше 0,31. Отличить бактериальный менингит от вирусного с вероятностью выше 99% позволяют следующие особенности СМЖ:
- концентрация глюкозы менее 1,9 ммоль/л (34 мг%);
- соотношение концентраций глюкозы в СМЖ и плазме меньше 0,23;
- концентрация белка более 2,2 г/л (220 мг%);
- содержание лейкоцитов более 2000 в мкл или нейтрофилов - более 1180 в мкл.
Обязательный компонент исследования СМЖ - окраска по Граму. В 60-90% случаев бактериального менингита она позволяет быстро и надежно определить возбудителя (чувствительность - около 75%). Чем выше концентрация бактерий в СМЖ, тем больше вероятность увидеть их при окраске по Граму. Ложноположительные результаты могут быть обусловлены бактериальным загрязнением пробирок или красителей. На фоне антибактериальной терапии, а также при низкой концентрации возбудителей в СМЖ окраска по Граму может не выявлять микроорганизмов. Бактериологическое исследование выявляет возбудителя в 70-85% случаев бактериального менингита; вероятность выделения возбудителя снижается на фоне антибактериальной терапии. Проводят также посев крови. Вероятность положительных результатов зависит от типа возбудителя.
Разработано множество исследований для быстрой идентификации возбудителя при отрицательных результатах окраски по Граму. Встречный иммуноэлектрофорез позволяет определить антигены бактерий в СМЖ. Этот метод характеризуется высокой специфичностью; чувствительность составляет 62-95%. Такие методы исследования как реакция коагглютинации и латекс-агглютинация выполняются быстрее и характеризуются большей чувствительностью по сравнению со встречным иммуноэлектрофорезом. Они позволяют обнаружить бактериальный антиген, концентрация которого в СМЖ не превышает 1 нг/мл. Отрицательные результаты не исключают менингит, так как спектр его возбудителей достаточно широк.
Проба с лизатом амебоцитов мечехвоста Limulus polyphemus - высокочувствительный метод выявления липополисахарида в СМЖ. Однако он не позволяет различать между собой грамотрицательные микроорганизмы, и потому часто не может помочь в выборе антибиотиков. Другие методы исследования менее распространены. Нормальный уровень С-реактивного белка в СМЖ почти исключает бактериальный менингит. Как уже отмечалось, увеличение концентрации ФНО в СМЖ свидетельствует о бактериальном, а не о вирусном менингите . ПЦР позволяет обнаружить ДНК бактерий в СМЖ и применяется для диагностики менингита, вызванного Haemophilus influenzae , Neisseria meningitidis , стрептококками и Listeria spp. Ложноположительные результаты возможны, однако специфичность и чувствительность этого исследования достигают 90%. Его усовершенствование должно облегчить диагностику в тех случаях, когда окрашивание по Граму и бактериологическое исследование не выявляют возбудителя.
КТ и МРТ для диагностики бактериального менингита малоинформативны, однако они позволяют выявить осложнения и источник инфекции. КТ или МРТ показаны, если в течение нескольких дней после начала антибактериальной терапии не снижается температура, при длительной оглушенности или коме , при эпилептических припадках , повышении ВЧД , а также при очаговых неврологических нарушениях . МРТ эффективнее КТ в диагностике субдурального выпота , корковых инфарктов , церебрита , однако это исследование труднее выполнить у тяжелых больных. Во многих случаях при вероятном или достоверном бактериальном менингите КТ и МРТ не нужны, а результаты этих исследований не влияют на лечение.
При подозрении на бактериальный менингит больного госпитализируют в отделение реанимации, поскольку возможны такие осложнения, как шок , ДВС-синдром и синдром гиперсекреции АДГ . Налаживают мониторинг дыхания и кровообращения, осуществляют бактериологическое исследование крови, определение коагулограммы и электролитов крови, исследование функции почек. Для исключения сопутствующей пневмонии проводят рентгенографию грудной клетки. При менингококковом сепсисе окрашивание содержимого геморрагических элементов сыпи в 70% случаев позволяет выявить внутриклеточно расположенного возбудителя. Окрашивание и бактериологическое исследование синовиальной жидкости при артрите также помогает обнаружить возбудителя.
