Вирусный энцефалит: лабораторные и инструментальные данные
Исследование СМЖ . При подозрении на вирусный энцефалит необходима диагностическая люмбальная пункция (противопоказание - значительное повышение ВЧД ). Типичная картина СМЖ - та же, что при вирусном менингите : лимфоцитоз и слегка повышенная концентрация белка при нормальной концентрации глюкозы. Цитоз (более 5 в мкл) наблюдается в 95% подтвержденных случаев вирусного энцефалита; его отсутствие должно насторожить в отношении поражения мозга иной этиологии. В редких случаях цитоз возникает не сразу и отсутствует при первой люмбальной пункции, но появляется в дальнейшем. У больных с тяжелым иммунодефицитом , вызванным лучевой или химиотерапией, и при некоторых злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях воспалительная реакция СМЖ может быть подавлена. Лишь в 10% случаев цитоз превышает 500 в мкл, а при энцефалите, вызванном некоторыми арбовирусами ( калифорнийский энцефалит , восточный лошадиный энцефаломиелит ), вирусом эпидемического паротита и вирусом лимфоцитарного хориоменингита , иногда достигает 1000 в мкл и более. Однако при таком цитозе следует прежде всего исключить невирусную инфекцию либо неинфекционный воспалительный процесс.
При инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр , а изредка - и другими вирусами ( цитомегаловирусом , вирусом простого герпеса ), в СМЖ обнаруживаются атипичные мононуклеары . Нейтрофильный цитоз по прошествии 48 ч от начала болезни ставит под сомнение вирусную этиологию, в этом случае надо исключать бактериальную инфекцию, лептоспирозный и амебный менингоэнцефалит , а также неинфекционные болезни, например острый геморрагический лейкоэнцефалит . В то же время значительное число нейтрофилов в СМЖ изредка наблюдается при восточном лошадином энцефаломиелите , энцефалите, вызванном ЕСНО-вирусом 9 и другими энтеровирусами . В 20% случаев вирусного энцефалита в СМЖ выявляются эритроциты (более 500 в мкл). Это может свидетельствовать о геморрагическом энцефалите , вызываемом вирусом простого герпеса , вирусом колорадской клещевой лихорадки и, изредка, вирусом калифорнийского энцефалита .
Снижение концентрации глюкозы в СМЖ нехарактерно для вирусного энцефалита; в этом случае надо исключать грибковый, туберкулезный, паразитарный, лептоспирозный, сифилитический, саркоидозный менингит либо диффузную опухолевую инфильтрацию мозговых оболочек . В редких случаях концентрация глюкозы в СМЖ бывает снижена при энцефалитах, вызванных вирусом эпидемического паротита , вирусом лимфоцитарного хориоменингита или (на поздних стадиях) вирусом простого герпеса .
Выделение вируса из СМЖ . Выделить вирус из СМЖ при вирусном энцефалите удается далеко не часто ( табл. 379.3 ). Так, вирус простого герпеса типа 1 не выделяется никогда.
ПЦР . Амплификация нуклеиновых кислот вируса с помощью ПЦР стала основой диагностики многих видов вирусного энцефалита. Проведенные исследования показали, что в диагностике герпетического энцефалита этот метод столь же или даже более чувствителен и специфичен, чем биопсия головного мозга. Не для всех вирусных энцефалитов существуют такие сравнительные данные, но амплификация с помощью ПЦР широко используется также при поражениях ЦНС, вызванных цитомегаловирусом , вирусом Эпштейна-Барр , вирусом varicella-zoster и энтеровирусами .
Серодиагностика. При вирусных энцефалитах серодиагностика в основном такая же, как при вирусных менингитах. При герпетическом энцефалите определяют антитела к вирусу простого герпеса в СМЖ. В крупном исследовании у больных с подтвержденным биопсией герпетическим энцефалитом антитела к гликопротеиду В вируса простого герпеса были обнаружены в 97% случаев, а специфичность исследования достигала 100% (с поправкой на проницаемость гематоэнцефалического барьера, оцениваемой по содержанию антител к аденовирусу). В другом исследовании гликопротеиды В, С, D и Е были обнаружены в СМЖ 92% больных с морфологически подтвержденным герпетическим энцефалитом; специфичность составила 82%. К сожалению, серологические исследования неинформативны на первой неделе болезни, поэтому роль их в основном сводится к ретроспективному подтверждению диагноза.
КТ , МРТ , ЭЭГ . При подозрении на энцефалит практически всем больным проводят КТ или МРТ, а многим также ЭЭГ. Это необходимо, чтобы выявить либо исключить другие заболевания, а при энцефалите - выявить очаговый либо диффузный характер процесса. Наличие патологических очагов должно насторожить в отношении герпетического энцефалита. Признаками таких очагов могут быть:
- при ЭЭГ - вспышки высокоамплитудных быстрых волн на фоне медленной или низкоамплитудной активности, преимущественно в височных областях;
- при КТ - участки пониженной плотности с накоплением контраста в височно-теменной области, смещение прилежащих структур;
- при МРТ (Т2-взвешенном изображении с последовательностью "спиновое эхо") - зоны повышенной интенсивности сигнала в лобно-височной области , поясной извилине или островке .
Биопсия мозга. Сравнительно недавно эталонным методом диагностики герпетического энцефалита считалось выделение вируса простого герпеса из биоптата головного мозга. С появлением ПЦР показания к биопсии мозга при герпетическом и иных вирусных энцефалитах резко сузились. Биопсию обычно проводят путем трепанации черепа под общей анестезией. Для исследования берут заведомо пораженный участок мозга; локализацию очага предполагают на основании клинических и лабораторных данных. Проводят гистологическое исследование путем световой и электронной микроскопии и культивирование вируса. Чувствительность метода выше 95%, специфичность выше 99%. Разумеется, это не безвредная процедура, но летальность при ней мала (менее 0,2%). Помимо осложнений общей анестезии возможны местное кровоизлияние и отек, формирование эпилептического очага, образование свища и раневая инфекция. Суммарный риск тяжелых осложнений составляет 0,5-2%.
При подозрении на герпетический энцефалит следует сразу начать лечение ацикловиром и параллельно исследовать СМЖ с помощью ПЦР на ДНК вируса простого герпеса . Отрицательный результат исследования, как правило, позволяет исключить диагноз герпетического энцефалита и отменить ацикловир.
