Внутримозговое кровоизлияние при артер. гипертонии: общие сведения
Внутримозговое кровоизлияние при артериальной гипертонии: общие сведения.
Патофизиология и патологическая анатомия. Внутримозговое кровоизлияние обычно происходит в результате разрыва небольшой пенетрирующей артерии в глубине головного мозга. Чаще всего кровоизлияния локализуются:
- в базальных ядрах ( скорлупе , таламусе ) и прилежащем белом веществе;
- в глубине мозжечка и
- в варолиевом мосту .
Небольшие артерии в этих участках мозга наиболее часто подвергаются изменениям при артериальной гипертонии. При кровоизлиянии в другие отделы головного мозга, а также при кровоизлиянии в отсутствие артериальной гипертонии необходимо исключить, в частности, геморрагические диатезы и опухоль головного мозга . Кровоизлияние может быть небольшим или, напротив, обширным, при котором большой сгусток крови сдавливает окружающие ткани и приводит к вклинению. Часто кровь просачивается или прорывается в желудочки мозга . Первичные внутрижелудочковые кровоизлияния редки. Сгусток крови постепенно разжижается, рассасывается, оставляя на месте себя небольшую кисту.
Кровотечение при артериальной гипертонии обычно продолжается 30-90 мин, тогда как на фоне антикоагулянтов оно может развиваться в течение 24-48 ч. Кровотечение, как правило, не возобновляется. Через 48 ч макрофаги начинают фагоцитировать кровь с внешней поверхности сгустка. Через 1-6 мес на месте кровоизлияния образуется полость, напоминающая на срезе апельсин, отграниченная глиальным рубцом и содержащими гемосидерин макрофагами.
Клиническая картина. Хотя причиной внутримозгового кровоизлияния далеко не всегда бывает физическое или эмоциональное напряжение, оно, как правило, происходит во время бодрствования, а иногда на фоне волнения. Очаговая неврологическая симптоматика появляется внезапно и обычно нарастает в течение 30-90 мин. Наиболее распространенные проявления внутримозгового кровоизлияния перечислены в табл. 366.6 .
Скорлупа - самая частая локализация внутримозговых кровоизлияний при артериальной гипертонии. Поскольку при этом всегда повреждается и внутренняя капсула , главным проявлением бывает контралатеральный гемипарез . При небольшом кровоизлиянии появляется асимметрия лица , дизартрия , нарастает слабость в руке и ноге , взор поворачивается в сторону, противоположную гемипарезу . Тонус в парализованных конечностях может быть снижен или повышен . На стороне гемипареза появляются патологические разгибательные рефлексы . При обширном кровоизлиянии развиваются оглушенность , сопор , затем - симптомы сдавления верхних отделов ствола мозга . В дальнейшем наступает кома , дыхание становится глубоким , нерегулярным или периодическим , на стороне очага наблюдается расширение зрачка с отсутствием реакции на свет , появляются двусторонние патологические разгибательные рефлексы , децеребрационная ригидность . В других случаях состояние стабилизируется через 12-72 ч.
Кровоизлияние в таламус также сопровождается гемипарезом , поскольку кровь просачивается во внутреннюю капсулу или сдавливает ее. Кроме того, нарушаются все виды чувствительности . Кровоизлияние в таламус доминантного полушария (обычно левый) часто сопровождается афазией , обычно с сохранением повторения. При поражении таламуса недоминантного полушария возможны апрактоагнозия или мутизм . Иногда развивается преходящая гомонимная гемианопсия . Кровоизлияние в таламус может распространяться и на верхние отделы среднего мозга , вызывая характерные глазодвигательные нарушения . Среди них поворот глазных яблок вниз и внутрь, как при взгляде на нос , анизокория , отсутствие реакции зрачков на свет , косоглазие с поворотом контралатерального глазного яблока вниз и внутрь, синдром Горнера на ипсилатеральной стороне, нарушение конвергенции , парез взора вверх , нистагм в сочетании с анофтальмом .
При кровоизлиянии в варолиев мост в течение нескольких минут развивается глубокая кома с тетраплегией . Возникает грубая децеребрационная ригидность , зрачки становятся точечными (1 мм); реакция на свет сохраняется. Нарушаются рефлекторные горизонтальные движения глаз при пробе кукольных глаз и при холодовой пробе. Характерны гиперпноэ , потливость , тяжелая артериальная гипертония . В подавляющем большинстве случаев через несколько часов наступает смерть.
Кровоизлияние в мозжечок обычно развивается в течение нескольких часов и характеризуется болью в затылке , многократной рвотой и абазией . В легких случаях другие неврологические нарушения отсутствуют, поэтому всегда важно исследовать походку. Иногда возникает выраженное головокружение . Нарушается содружественное движение глаз в ипсилатеральную очагу сторону, взор поворачивается в контралатеральную очагу сторону; иногда на стороне кровоизлияния развивается поражение отводящего нерва . Реже возникают блефароспазм , поплавковые движения глаз , косоглазие или непроизвольно закрывается один глаз . Симптомы поражения мозжечка часто отсутствуют или выражены минимально. Лишь изредка развивается нистагм или атаксия . Часто на стороне кровоизлияния возникает легкая слабость мимических мышц и снижается роговичный рефлекс . Могут быть дизартрия и дисфагия . Патологические разгибательные рефлексы появляются не сразу и только при сдавлении вентральной части ствола мозга или прорыве крови в ствол мозга. Через несколько часов после начала заболевания могут развиться сопор и кома вследствие сдавления ствола мозга.
Для быстрого определения локализации кровоизлияния большое значение имеют глазодвигательные нарушения . При поражении скорлупы взор повернут в сторону, противоположную гемипарезу . При кровоизлиянии в таламус взор обращен вниз , а зрачки сужены (до 2-3 мм) и слабо реагируют на свет . При кровоизлиянии в варолиев мост нарушаются рефлекторные горизонтальные движения глазных яблок , а диаметр зрачков не превышает 1 мм , хотя реакция на свет сохраняется. При кровоизлиянии в мозжечок взор поворачивается в сторону, противоположную очагу , а парезы отсутствуют.
