Ишемический инсульт: базилярная артерия
Ветви базилярной артерии снабжают основание варолиева моста и верхние отделы мозжечка . Их разделяют на три группы:
- парамедианные, в количестве 7-10, снабжают основание моста по обе стороны от средней линии;
- короткие огибающие, в количестве 5-7, снабжают латеральные две трети моста, средние и верхние ножки мозжечка;
- длинные огибающие ( верхняя мозжечковая артерия и передняя нижняя мозжечковая артерия ) идут вокруг моста и снабжают полушария мозжечка.
Атеросклеротические бляшки могут возникать в любом участке базилярной артерии, но чаще встречаются в ее проксимальной части и сочетаются с поражением дистального сегмента позвоночной артерии . Окклюзия также обычно развивается в проксимальном сегменте базилярной артерии и в дистальном сегменте одной или обеих позвоночных артерий . Клиническая картина в этом случае определяется возможностью ретроградного кровотока по задним соединительным артериям . Тромбоз дистальной части базилярной артерии также возможен, однако чаще ее окклюзия бывает вызвана эмболами из сердца или проксимальной части позвоночной или базилярной артерий.
Поскольку в стволе мозга находится множество нервных структур, его ишемия может сопровождаться самыми разнообразными клиническими проявлениями. Чаще всего возникают симптомы поражения кортикоспинальных путей , кортиконуклеарных путей и ядер черепных нервов ( рис. 366.8 , рис. 366.9 и рис. 366.10 ).
Нарушение кровообращения во всем бассейне базилярной артерии имеет характерную клиническую картину: сочетание двустороннего поражения двигательных проводящих путей , чувствительных проводящих путей , ядер черепных нервов и мозжечка . При двустороннем инфаркте основания варолиева моста развивается синдром изоляции ( полная обездвиженность , при которой сохранены лишь вертикальные движения глаз и моргание. Сопор или кома свидетельствуют о поражении восходящей ретикулярной формации . Их сочетание с поражением глазодвигательного нерва встречается при обширных инфарктах верхней части среднего мозга . Цель, однако, состоит в том, чтобы распознать надвигающуюся окклюзию базилярной артерии прежде, чем разовьется инсульт . Повторяющиеся преходящие ишемии мозга или медленно, волнообразно нарастающие неврологические расстройства - чрезвычайно важные признаки тромбоза дистальной части позвоночной артерии или проксимального участка базилярной артерии.
Преходящая ишемия мозга при тромбозе проксимального участка базилярной артерии может проявляться головокружением , которое больные часто описывают как ощущение покачивания на волнах , пошатывания , движения или дурноты , а также диплопией , дизартрией , онемением лица или онемением околоротовой области , гемианестезией . Ишемический инсульт при тромбозе базилярной артерии сопровождается двусторонними симптомами поражения ствола мозга , например парезом взора , межъядерной офтальмоплегией , иногда в сочетании с ипсилатеральным гемипарезом . В целом, окклюзия базилярной артерии сопровождается симптомами поражения обеих половин ствола мозга , а поражение ее ветвей - симптомами повреждения лишь одной его половины ( двигательными и чувствительными нарушениями и поражением ядер черепных нервов ). Однако гемипарез иногда бывает предвестником окклюзии базилярной артерии. Обычно преходящая ишемия мозга при окклюзии как базилярной артерии, так и ее ветвей продолжается не более 5-30 мин и повторяется до нескольких раз в сутки.
При нарушениях кровообращения в бассейне отдельных ветвей базилярной артерии на основании клинической картины часто бывает невозможно различить, локализовано ли поражение в этих ветвях или в самой базилярной артерии. Между тем это важно для выбора лечения.
Окклюзия одной из коротких огибающих ветвей базилярной артерии сопровождается поражением латеральной области варолиева моста , а также верхней или средней ножки мозжечка . Окклюзия одной из парамедианных ветвей вызывает инфаркт в области, непосредственно прилегающей к средней линии моста ( рис. 366.8 , рис. 366.9 и рис. 366.10 ).
Окклюзия верхней мозжечковой артерии сопровождается тяжелой ипсилатеральной мозжечковой атаксией , тошнотой , рвотой , дизартрией , контралатеральным нарушением болевой чувствительности и нарушением температурной чувствительности на лице, туловище и конечностях. Кроме того, возможны частичная тугоухость , интенционный тремор в ипсилатеральной руке , синдром Горнера , небная миоклония . Чаще встречаются различные сочетания этих нарушений ( рис. 366.8 ).
Соотношение между размерами и зоной кровоснабжения передней нижней мозжечковой артерии и задней нижней мозжечковой артерии значительно варьирует, и поэтому окклюзия передней нижней мозжечковой артерии вызывает инфаркты различной локализации. Чаще всего наблюдаются следующие нарушения: ипсилатеральные тугоухость , парез лицевой мускулатуры , парез взора в сторону очага; контралатеральное нарушение болевой чувствительности и контралатеральное нарушение температурной чувствительности ; вестибулярное головокружение , тошнота , рвота , нистагм , шум в ушах , мозжечковая атаксия , синдром Горнера . Окклюзия начальной части артерии может сопровождаться поражением кортикоспинального пути ( рис. 366.10 ).
