МДП: лечение
Основой лечения МДП был и остается литий , хотя при маниакальном приступе не менее эффективен вальпроат натрия ; применяют также карбамазепин ( табл. 385.10 ). Литий эффективен в 70-80% случаев маниакальных приступов, его действие развивается в течение 1-2 нед. Он оказывает также профилактический эффект в отношении маниакальных, в меньшей степени - депрессивных приступов . Будучи простым катионом, литий быстро всасывается в ЖКТ и не связывается белками плазмы и тканей. В течение 24 ч после приема 95% процентов принятой дозы выделяется почками. Литий редко дает тяжелые осложнения, однако больные часто отмечают неприятные ощущения в животе , тошноту , понос , полиурию , прибавку в весе , сыпь , выпадение волос и отеки . При длительном приеме литий может вызвать снижение концентрационной способности почек, однако не приводит к выраженной нефротоксичности. У небольшой части больных развивается значительная полиурия (более 3000 мл/сут), что требует коррекции дозы лития или режима его приема либо назначения осмотических диуретиков.
Литий снижает синтез и секрецию тиреоидных гормонов . Гипотиреоз развивается примерно у 5% больных, принимающих литий дольше 18 мес, преимущественно у женщин. Поэтому во всех случаях, когда на фоне лечения литием развиваются депрессивные приступы, необходимо исключать лекарственный гипотиреоз.
Более серьезные побочные эффекты - тремор , нарушение памяти и нарушения концентрации внимания , атаксия , дизартрия . Возможны изменения ЭКГ: уплощение зубца Т , замедление АВ-проведения .
Есть предварительные данные о том, что в I триместре беременности литий может оказывать тератогенное действие (в том числе вызывает врожденные пороки сердца ).
При маниакальном приступе литий назначают в начальной дозе 300 мг 2-3 раза в сутки, затем дозу наращивают на 300 мг каждые 2-3 сут, пока не будет достигнута сывороточная концентрация лития 0,8-1,2 ммоль/л.
Поскольку литий начинает действовать лишь через 7-10 сут, для купирования возбуждения дополнительно назначают лоразепам (1-2 мг каждые 4 ч) или клоназепам (0,5- 1 мг каждые 4 ч). При выраженном возбуждении и недостаточной эффективности бензодиазепинов приходится прибегать к нейролептикам . По достижении эффекта лития и переходе на поддерживающую терапию бензодиазепины и нейролептики отменяют.
За больными необходимо тщательно наблюдать, поскольку терапевтическая сывороточная концентрация лития близка к нейротоксической. Факторы риска нейротоксического действия - сопутствующие соматические заболевания, недостаточное потребление поваренной соли, одновременный прием лекарственных средств, повышающих уровень лития в крови ( нейролептиков , диуретиков , антагонистов кальция ).
Препарат выбора при непереносимости лития или при его неэффективности - вальпроевая кислота . При МДП с частыми приступами, при смешанных маниакально-депрессивных приступах и гневливой мании вальпроевая кислота иногда оказывает даже лучшее действие, чем литий . Начальная доза - 500-750 мг/сут в 2-3 приема. Затем каждые несколько суток дозу увеличивают, с тем чтобы достичь сывороточной концентрации 50-100 мкг/мл (обычно ей соответствует суточная доза 1000-2500 мг). Наиболее опасное побочное действие вальпроевой кислоты , чреватое летальным исходом, - гепатотоксичность. Хотя подобные случаи редки, необходимо регулярное определение активности печеночных ферментов, особенно в первые 90 сут лечения.
Карбамазепин к применению при МДП в США формально не разрешен. Тем не менее он эффективен при маниакальном приступе. Начальная доза - 400-600 мг/сут в несколько приемов. Далее дозу постепенно наращивают до достижения сывороточной концентрации 4-12 мг/л. Карбамазепин иногда вызывает доброкачественную лейкопению , но риск апластической анемии минимален. Тем не менее следует периодически проводить общий анализ крови.
Поскольку течение МДП рецидивирующее, необходима поддерживающая терапия. Сывороточная концентрация лития в межприступный период должна быть не менее 0,8 мг/л. Если на фоне лечения все же возникает тяжелый депрессивный приступ, иногда приходится назначать антидепрессанты , однако их лучше избегать, поскольку они могут спровоцировать маниакальный приступ и способствовать переходу заболевания в форму с частыми приступами.
Со временем эффект любого нормотимического средства может снижаться. В таких случаях больного обычно переводят на другой препарат или на их комбинацию.
