Мешковидные аневризмы: клиническая картина
В большинстве случаев единственным проявлением аневризмы бывает внезапное субарахноидальное кровоизлияние .
Изредка клинически проявляется увеличивающаяся, но еще не разорвавшаяся аневризма. Так, поражение глазодвигательного нерва , особенно в сочетании с расширением зрачка , исчезновением его реакции на свет и болью над глазницей или болью позади глазного яблока , может указывать на нарастающую аневризму в месте соединения задней соединительной артерии и внутренней сонной артерии . Поражение отводящего нерва возникает при аневризме внутренней сонной артерии в пещеристом синусе . Аневризма внутренней сонной артерии у переднего наклоненного отростка клиновидной кости вызывает одностороннее выпадение внутренней половины поля зрения . Для аневризм задней нижней мозжечковой артерии или передней нижней мозжечковой артерии характерна боль в затылочной или боль в заднешейной области . Боль в глазном яблоке или боль позади глазного яблока , а также боль в нижней части виска возникает при аневризме средней мозговой артерии .
Головная боль без очаговых неврологических нарушений редко свидетельствует об аневризме.
Аневризма может надрываться, что приводит к небольшому кровотечению в субарахноидальное пространство . При этом появляется внезапная головная боль различной локализации. Такая головная боль может быть предвестником массивного субарахноидального кровоизлияния , поэтому служит показанием для тщательного обследования.
Разрыв аневризмы и субарахноидальное кровоизлияние вызывают быстрое повышение ВЧД . Причины - скопление крови в субарахноидальном пространстве , сопутствующая внутримозговая гематома , острая гидроцефалия и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока . Может развиться выраженный генерализованный спазм сосудов. В результате почти в половине случаев наблюдается потеря сознания . Прежде чем потерять сознание, многие больные испытывают внезапную сильнейшую головную боль . Однако в большинстве случаев головная боль появляется лишь после восстановления сознания. В 10% случаев кровоизлияние бывает настолько массивным, что сознание не восстанавливается в течение нескольких суток. В 45% случаев субарахноидальное кровоизлияние возникает при физической нагрузке. Часто больные, даже те, у кого сознание не нарушалось, характеризуют головную боль как "самую страшную, которую я когда-либо испытывал" . Обычно она бывает диффузной. Часто возникает рвота . Внезапная головная боль и рвота - характерные признаки субарахноидального кровоизлияния .
Иногда разрыв аневризмы сопровождается не только внезапной головной болью , но и очаговыми неврологическими нарушениями , отличными от тех, которые вызваны непосредственным воздействием аневризмы на черепные нервы . Аневризмы передней соединительной артерии или бифуркации средней мозговой артерии могут прорываться в прилежащие участки мозга. В результате образуется гематома, сдавливающая окружающие ткани и вызывающая гемипарез , афазию и абулически-акинетический синдром .
Поздние неврологические расстройства. Известны три причины поздних неврологических расстройств: повторное кровоизлияние, гидроцефалия и спазм сосудов:
- Повторное кровоизлияние. В первый месяц заболевания повторное кровоизлияние встречается в 30% случаев. Чаще всего оно развивается на 7-е сутки. Частота смертельных исходов и тяжелой инвалидизации достигает 60%. Раннее хирургическое вмешательство снижает риск повторного кровоизлияния.
- Гидроцефалия . Острая гидроцефалия может привести к сопору и коме . Чаще гидроцефалия развивается в течение нескольких суток или недель и проявляется нарастающей сонливостью или абулически-акинетическим синдромом в сочетании с нарушением функции тазовых органов . Такие же нарушения возникают при спазме передней соединительной артерии , что затрудняет дифференциальную диагностику. Гидроцефалия может исчезать и без лечения; в противном случае показано дренирование желудочков. Хроническая гидроцефалия развивается спустя недели или месяцы после субарахноидального кровоизлияния. Она проявляется нарушением походки , нарушением функции тазовых органов или абулически-акинетическим синдромом . Характерный признак - аспонтанность , в том числе речевая аспонтанность .
- Спазм сосудов. Спазм сосудов основания мозга практически всегда сопровождает субарахноидальное кровоизлияние . Примерно у 30% больных спазм приводит к ишемическому инсульту . Это самая частая причина инвалидизации и смертности от субарахноидальных кровоизлияний. Признаки ишемии мозга появляются через 4-14 сут от начала заболевания, чаще всего - на 7-е сутки. Чем тяжелее и распространеннее спазм сосудов, тем больше вероятность инфаркта мозга . Точный механизм отсроченного спазма сосудов неизвестен. Полагают, что он обусловлен непосредственным действием свернувшейся крови и продуктов ее распада на артерии. Чем больше крови скапливается вокруг артерии, тем вероятнее спазм, приводящий к ишемическому инсульту.
Проявления спазма определяются областью кровоснабжения соответствующей артерии. Однако даже очень тяжелый спазм может остаться бессимптомным при хорошем коллатеральном кровообращении ( рис. 366.1 , А). Спазм средней мозговой артерии обычно сопровождается контралатеральным гемипарезом и афазией (при поражении доминантного полушария). Спазм посткоммуникационной части передней мозговой артерии вызывает абулически-акинетический синдром и нарушение функции тазовых органов . Выраженный спазм задней мозговой артерии проявляется гемианопсией . Спазм базилярной артерии или позвоночных артерий вызывает ишемию ствола мозга . Эти неврологические нарушения могут нарастать в течение нескольких суток, волнообразно увеличиваться и уменьшаться или возникать внезапно.
Ишемический инсульт в результате спазма сосудов может сопровождаться тяжелым отеком мозга . В результате еще больше возрастает ВЧД и снижается церебральное перфузионное давление.
