Мигрень: патогенез
Начало современному этапу в изучении мигрени положила работа Ливинга (1873г.), в которой автор выдвигал эпилептическую теорию патогенеза мигрени, указывая, что ее проявления обусловлены "мозговыми разрядами", или "нервной бурей". В 1938г. Грэм и Вольф показали, что под действием эрготамина у больных мигренью уменьшается пульсация височной артерии и, хоть и не всегда, вслед за этим уменьшается головная боль. На основании этих и других данных надолго утвердилась сосудистая теория мигрени. Согласно этой теории, головная боль при мигрени возникает вследствие расширения внечерепных артерий, а очаговые неврологические нарушения - из-за сужения внутричерепных сосудов.
В 1941 г. нейрофизиолог из Гарварда Карл Лешли подробно описал перемещения мерцательной скотомы у себя самого. Он установил, что очаг в коре затылочных долей головного мозга смещается со скоростью 3 мм/мин, и предположил, что в период приступа по зрительной коре распространяется сначала волна возбуждения, а затем - торможения. В 1944 г. бразильский физиолог Леао описал так называемую распространяющуюся депрессию в коре головного мозга экспериментальных животных. При этом зона отсутствия электрической активности, характеризующаяся, в частности, повышением внеклеточной концентрации калия, распространялась в виде волны со скоростью 2-3 мм/мин. Ей предшествовала волна повышенной метаболической активности. Распространяющуюся депрессию можно было вызвать гипоксией, механической травмой, нанесением на кору калия. Все эти факты не укладывались в сосудистую гипотезу мигрени.
В настоящее время рассматриваются три механизма развития мигрени.
Первый - это сужение или расширение внутри- и внечерепных артерий.
Второй - это разряд, возникающий в триггерной зоне среднего мозга (возможно, в серотонинергических дорсальных ядрах шва ствола мозга ).
Наконец, третий - это возбуждение нейронов ядра тройничного нерва в стволе мозга (так называемой тройнично-сосудистой системы ). Аксоны этих нейронов заканчиваются в стенках артерий и выделяют вазоактивные нейропептиды.
Роль каждого из этих механизмов в патогенезе мигрени неизвестна. Возможно, любого из них достаточно для развития приступа, поэтому в каждом конкретном случае может преобладать какой-либо один механизм. Так, мерцательную скотому можно объяснить чисто нервным механизмом - возбуждением дорсальных ядер шва ствола мозга .
Сосудистые механизмы. Во время приступа классической мигрени кровоток в зрительной зоне коры головного мозга снижается (при простой мигрени этого нет). Затем зона ишемии движется по направлению к передним отделам головного мозга со скоростью 2-3 мм/мин, распространяясь по ходу извилин головного мозга независимо от бассейнов кровоснабжения различных церебральных артерий. Зона ишемии не пересекает центральную и латеральную борозды . В лобную долю ишемия распространяется через островковую долю , причем обычно уже на фоне головной боли. Кровоснабжение подкорковых отделов остается нормальным. Контралатеральные очаговые неврологические нарушения появляются, когда ишемия достигает теменно-височной области; иногда снижение кровоснабжения в этой области сохраняется и после исчезновения симптомов. В целом же ишемия длится 4-6 ч. У некоторых больных приступ классической мигрени не сопровождался снижением мозгового кровотока, у других же ишемия мозга была достаточной для того, чтобы вызвать неврологические нарушения . В среднем же мозговой кровоток снижается лишь на 25-30%, и это явно не позволяет объяснить неврологические нарушения ишемией головного мозга.
Серотонинергические механизмы. Фармакологические данные указывают на участие в патогенезе мигрени серотониновых рецепторов . Было показано, что метисергид блокирует некоторые периферические эффекты серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ) и может использоваться для профилактики приступов мигрени. Впоследствии оказалось, что с началом головной боли при приступе мигрени содержание серотонина в тромбоцитах снижается, а сам приступ можно спровоцировать препаратами, стимулирующими высвобождение серотонина. Однако эти изменения посчитали несущественными, и интерес к серотонину спал. В настоящее время он вновь возрастает в связи с высокой эффективностью при приступах мигрени суматриптана - избирательного стимулятора серотониновых 5-НТ1-рецепторов.
Известно четыре основных типа серотониновых рецепторов : 5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТ3 и 5-НТ4. Каждый тип делится на несколько подтипов. Большинство препаратов для профилактики приступов мигрени - блокаторы 5-НТ2-рецепторов, а для купирования - стимуляторы 5-НТ1-рецепторов .
Суматриптан - мощный стимулятор 5-НТ1D-рецепторов; в меньшей степени он действует на 5-НТ1A- и 5-НТ1B-рецепторы.
Другое эффективное средство для купирования мигрени - дигидроэрготамин - является стимулятором 5-НТ1A-рецепторов, на порядок слабее действуя на 5-НТ1D-рецепторы. Дигидроэрготамин накапливается главным образом в нейронах дорсальных ядер шва ствола мозга. По- видимому, эта зона и является триггерной для приступа мигрени, а также областью приложения противомигренозных препаратов.
Плотность серотониновых рецепторов в дорсальных ядрах шва ствола мозга выше, чем в других отделах головного мозга. Большинство из них относятся к 5-НТ1A-рецепторам, но имеются и 5-НТ1D-рецепторы.
Электрическое раздражение нейронов дорсальных ядер шва ствола мозга может спровоцировать приступ мигренозной головной боли. В период приступа мигрени кровоток в варолиевом мосту и в среднем мозге увеличивается, что также косвенно указывает на активацию нейронов дорсальных ядер шва ствола мозга и голубоватого места . Нейроны дорсальных ядер шва иннервируют церебральные артерии, что может объяснять снижение мозгового кровотока при мигрени. Кроме того, эти нейроны имеют многочисленные связи со зрительными центрами , в том числе с латеральным коленчатым телом , верхними холмиками , сетчаткой и зрительной зоной коры головного мозга . Эти серотонинергические связи и могут обусловливать клинические проявления мигрени. Активность нейронов дорсальных ядер шва ствола мозга снижается во сне; возможно, именно поэтому головная боль при мигрени проходит после сна. Средства для профилактики мигрени непосредственно или косвенно снижают активность этих нейронов.
Тройнично-сосудистая система . Возбуждение нейронов ядра тройничного нерва в продолговатом мозге (именно здесь расположен центр, отвечающий за головную и лицевую боль ) сопровождается выделением из их окончаний вазоактивных нейропептидов, в том числе вещества Р и кальцитониноподобного пептида . Существует мнение, что эти нейропептиды вызывают асептическое воспаление стенки сосуда, в результате чего раздражаются болевые рецепторы тройничного нерва , и возбуждение нейронов ядра тройничного нерва еще больше нарастает. Эта теория объясняет отек мягких тканей и болезненность сосудов при приступе мигрени.
