Рассеянный склероз: симптоматическое лечение
Проявления спастичности - болезненное напряжение мышц , сгибательные спазмы , клонусы - могут быть крайне неприятными и даже приводить к инвалидизации. Спастичность может резко усиливаться при инфекциях (особенно инфекциях мочевых путей ), запорах , пролежнях , травмах и других расстройствах, сопровождающихся возникновением постоянных сильных раздражителей.
Лечение должно быть направлено прежде всего на устранение раздражителя - препараты против спастичности недостаточно эффективны и могут даже ухудшить состояние, если повышение мышечного тонуса помогает сохранить способность к самостоятельному передвижению. Препарат выбора - баклофен , 15-80 мг/сут внутрь в несколько приемов. В тяжелых случаях дозу повышают до 240 мг/сут или вводят его интратекально через постоянный катетер. Диазепам , 2 мг внутрь 2-3 раза в сутки, особенно эффективен у тех больных, которые устойчивы к его седативному действию. При ночных судорогах может хорошо помочь однократный прием перед сном. Больным, не реагирующим на баклофен , назначают циклобензаприн (5-10 мг 2-3 раза в сутки), клоназепам (0,5-1 мг 3 раза в сутки, в том числе перед сном), тизанидин (2-8 мг 3 раза в сутки, в том числе перед сном) и клонидин (0,1-0,2 мг 3 раза в сутки, в том числе перед сном). Дантролен может вызвать сильную мышечную слабость , и поэтому его назначают только лежачим больным.
В исключительных случаях, при неэффективности других средств, можно использовать глюкокортикоиды , однако их действие редко продолжается дольше 2-3 нед.
При болях, в том числе при невралгии тройничного нерва и болезненной дизестезии , назначают карбамазепин (100-1200 мг/сут в несколько приемов с постепенным наращиванием дозы), фенитоин (300 мг/сут) или амитриптилин (50-200 мг/сут). При болях в одной ноге бывает нелегко отличить поражения, обусловленные рассеянным склерозом , от радикулопатии , связанной с грыжей диска поясничного отдела позвоночника . В таких случаях в отсутствие признаков сдавления спинномозговых корешков показано консервативное лечение.
При пароксизмальных состояниях применяют карбамазепин (до 1200 мг/сут в несколько приемо в) или ацетазоламид (125-250 мг 3 раза в сутки). Полностью устранить тремор невозможно, но небольшое улучшение могут принест и клоназепам (0,5-1 мг 2-3 раза в сутки), примидон (125-250 мг 2-3 раза в сутки), ондансетрон (4-8 мг 2-3 раза в сутки) и изониазид (до 1200 мг/сут в несколько приемов). В редких случаях при тяжелом треморе проводится стереотаксическая таламотомия, которая ведет к уменьшению тремора с одной стороны.
Нарушение функции мочевого пузыря оценивают на основании исследования уродинамики, поскольку жалобы и объективные симптомы могут мало соответствовать друг другу. Кроме того, механизмы нарушения функции мочевого пузыря могут изменяться по мере развития заболевания. При гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря назначают М-холиноблокаторы внутрь: оксибутинин , 5 мг 2-3 раза в сутки, или пропантелина бромид , 7,5-15 мг 4 раза в сутки. При гипорефлекторном типе, сопровождающемся задержкой мочи , применяют М-холиностимулятор бетанехол , 10-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки. При нарушении расслабления сфинктера мочевого пузыря во время опорожнения назначают М-холиноблокаторы (для торможения сокращений детрузора) или периодически проводят катетеризацию. Применяют также теразозин , 1-5 мг на ночь, но иногда он вызывает недержание мочи . При тяжелых нарушениях функции мочевого пузыря показаны отведение мочи или постоянный катетер.
Аскорбиновая кислота снижает риск инфекции мочевых путей .
При запорах или недержании кала применяют слабительные и клизмы. При недержании кала рекомендуется пища, бедная клетчаткой, - для уменьшения объема каловых масс.
При импотенции применяют фаллопротезирование либо введение в пещеристое тело папаверина или фентоламина . Женщинам при спастичности, препятствующей половому акту, назначают миорелаксанты , а при болезненном половом акте вследствие сухости влагалища - увлажняющие средства.
При слабости во второй половине дня больным рекомендуют работать в утреннюю смену и регулярно спать днем. Если слабость очень сильная, назначают амантадин , 100 мг 2 раза в сутки, или пемолин , 37,5 мг 2 раза в сутки. При эмоциональной лабильности часто помогает амитриптилин , 25-75 мг/сут, или флуоксетин , 20 мг/сут. Очень важно вовремя заметить развитие депрессии - тем более что самоубийство является одной из ведущих причин смерти при рассеянном склерозе. Очень важна помощь со стороны социальных служб, в том числе - по вопросам трудоустройства.
Больной должен тщательно следить за своим здоровьем: избегать стрессов, достаточно отдыхать, правильно питаться.
Убедительных данных о том, что вакцинация провоцирует обострения, нет, но все же не следует проводить ее без крайней необходимости. Лучший вид спорта для больных рассеянным склерозом - плавание: вода не только прохладна, но и поддерживает тело, разгружая мышцы.
Во время беременности риск обострений снижается, а в первые 3 мес после родов - возрастает. В целом же эти две противоположные тенденции друг друга компенсируют, и в результате статистически достоверного влияния беременности на выраженность неврологических нарушений и течение болезни нет. Есть мнение, что высокий уровень пролактина в послеродовой период и во время кормления грудью активирует иммунную систему и провоцирует обострения; однако в проведенном на эту тему ретроспективном исследовании не было обнаружено влияния кормления на частоту обострений. Таким образом, при решении вопроса о беременности надо исходить из общего физического состояния больной и поддержки со стороны семьи.
