Субдуральная эмпиема: общие сведения
Субдуральной эмпиемой называют скопление гноя между твердой и паутинной оболочками.
На долю субдуральной эмпиемы приходится около 20% внутричерепных очагов инфекции. До появления антибиотиков это заболевание почти всегда заканчивалось смертью. Современные методы диагностики и лечения позволили снизить летальность до 10-40%.
Эпидемиология. Точных данных о распространенности нет. Самая частая причина - инфекция уха или инфекция придаточных пазух носа . Мужчины болеют в 3 раза чаще. В 70% случаев возраст больных составляет 10-30 лет.
Этиология. В большинстве случаев возбудитель один. Нередко при бактериологическом исследовании материала, полученного во время операции, возбудителя не обнаруживают вовсе, поскольку больной уже получает антибиотики. Роль анаэробных бактерий изучена недостаточно, поскольку во время операции часто не соблюдаются правила получения материала для бактериологического исследования на выявление анаэробной микрофлоры, а в некоторых случаях такое исследование вообще не проводится. Тем не менее известно, что основными возбудителями субдуральной эмпиемы бывают стрептококки и пептострептококки (около 50% случаев), стафилококки (12-16%), аэробные грамотрицательные палочки (3-10%), анаэробные бактерии, отличные от пептострептококков (около 5%).
Так же как при абсцессе головного мозга, природу возбудителя иногда можно предположить по локализации первичного источника инфекции. При инфекциях уха или инфекциях придаточных пазух носа возбудителями обычно являются стрептококки (в том числе комплекс Streptococcus intermedius ), но не стафилококки и не анаэробные бактерии. После черепно-мозговой травмы , внутричерепных операций или при инородных телах внутри черепа субдуральная эмпиема бывает обусловлена стафилококками или аэробными грамотрицательными палочками . Редко субдуральная эмпиема бывает осложнением менингита . Такие случаи встречаются при менингите, вызванном Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae .
Изредка возбудителями субдуральной эмпиемы бывают Salmonella spp. , Campylobacter fetus , Neisseria meningitidis , Pasteurella spp. и Actinomyces spp.
Патогенез. В норме субдуральное пространство имеется скорее условно, чем фактически. Большое затылочное отверстие , намет мозжечка , основание мозга и серп головного мозга разделяют его на несколько крупных отделов. Поскольку эти отделы изолированы, эмпиема по мере увеличения сдавливает головной мозг и тем самым может вызвать вклинение. Инфекция попадает в субдуральное пространство по лишенным клапанов эмиссарным венам в результате тромбофлебита или из-за остеомиелита костей черепа при эпидуральном абсцессе . Основной источник инфекции - синусит . Почти всегда это бывает фронтит , нередко в сочетании с поражением других придаточных пазух носа. Фронтит осложняется субдуральной эмпиемой в 1-2% случаев. Лобная и клиновидная пазухи тесно соприкасаются с твердой мозговой оболочкой , будучи отделенными от нее лишь тонкой костью. Только 10% субдуральных эмпием располагаются инфратенториально. Через нижний край серпа головного мозга эмпиема может распространяться на противоположную сторону. В 10-20% случаев источником инфекции бывает мастоидит или средний отит - особенно в развивающихся странах, где лечение среднего отита часто начинается с опозданием. В таких случаях инфекция может распространяться в субдуральное пространство либо в результате разрушения крыши барабанной полости или кости, отделяющей твердую мозговую оболочку от воздушных ячеек сосцевидного отростка , либо вследствие восходящего тромбофлебита прободающих вен. Отогенная субдуральная эмпиема сначала располагается в области намета мозжечка .
У взрослых бактериальный менингит бывает причиной субдуральной эмпиемы очень редко. У детей субдуральная эмпиема осложняет бактериальный менингит примерно в 2% случаев, причем ей может предшествовать накопление в субдуральном пространстве стерильного выпота. Среди других причин субдуральной эмпиемы - черепно-мозговая травма , скелетное вытяжение за теменные бугры , нейрохирургические вмешательства или операции на носу и придаточных пазухах, инфицирование субдуральной гематомы .
Субдуральная эмпиема вследствие гематогенного распространения инфекции встречается редко (примерно в 5% случаев), главным образом при хронических инфекциях органов грудной полости. Эмпиема может распространяться вдоль серпа и верхнелатеральной поверхности полушарий головного мозга. Возможно развитие тромбофлебита поверхностных мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки с последующим кровоизлиянием, ишемическим инсультом , отеком мозга и височно-тенториальным вклинением .
