Фуникулярный миелоз и поражение нервной системы
Это поражение спинного мозга, возникающее при авитаминозе В12 и чаще всего обусловленное приобретенным нарушением всасывания этого витамина в кишечнике вследствие недостаточности внутреннего фактора Касла . В отдельных случаях фуникулярный миелоз развивается при голодании , на фоне болезней тонкой кишки либо после резекции желудка. Редкой причиной является аномальный транскобаламин .
Патологическая анатомия и патогенез. Характерно набухание миелиновых оболочек с последующей демиелинизацией и глиозом. Вначале поражаются задние канатики нижнешейного и верхнегрудного отделов спинного мозга, затем процесс распространяется вверх и вниз по спинному мозгу, а позже захватывает и боковые канатики. Происходит также демиелинизация миелиновых волокон в макулопапиллярном пучке зрительного нерва . Патогенез изучен недостаточно. Большое значение придают нарушению функции метионинсинтазы и метилмалонил-КоА-мутазы . Изменение активности метилмалонил-КоА-мутазы способствует образованию аномальных жирных кислот , нарушающих синтез миелина . Предполагают, однако, что этот механизм не главный, поскольку известны наследственные формы авитаминоза В12 с неврологическими расстройствами и нормальной активностью метилмалонил-КоА-мутазы. Возможно, более важная роль принадлежит метионинсинтазе . Интересно, что типичные для авитаминоза В12 неврологические расстройства возникают у лиц, профессионально контактирующих с закисью азота , в частности у зубных врачей. На крысах показано, что при продолжительном воздействии закиси азота метионинсинтаза инактивируется, тогда как активность метилмалонил-КоА-мутазы не меняется. Возможно, благодаря метилированию основный белок миелина прочнее встраивается в миелиновую оболочку, что играет какую-то роль в патогенезе.
Клиническая картина. Авитаминоз В12 почти всегда сопровождается неврологическими расстройствами. Ранние симптомы - общая слабость и упорная парестезия ( покалывание ), затем нарушается вибрационная чувствительность (больше в ногах, чем в руках), меньше страдает проприоцептивная чувствительность . Возникают двигательные нарушения , обычно только в ногах: нижний спастический парапарез с повышением сухожильных рефлексов , клонусом и патологическими разгибательными рефлексами . На ранних стадиях нередко можно обнаружить различные изменения коленных рефлексов и изменения ахилловых рефлексов (снижение, повышение либо отсутствие). Изменения походки сначала носят характер абазии , затем к абазии присоединяется спастичность . Психические расстройства многообразны: раздражительность , апатия , сонливость , подозрительность , психоз со спутанностью сознания , деменция . Иногда авитаминоз В12 проявляется только изменениями личности и деменцией . Характерна нейропатия зрительного нерва со снижением остроты зрения и центральной скотомой .
На фоне лечения витамином В12 зрение нередко (но не всегда) восстанавливается.
Неврологические расстройства могут возникнуть и в отсутствие анемии .
Диагностика. Прежде всего обычно определяют концентрацию витамина В12 в сыворотке; у большинства больных с клиническими проявлениями авитаминоза В12 она снижена. Недостаточность внутреннего фактора Касла выявляют с помощью пробы Шиллинга. Присутствие антител к внутреннему фактору Касла или антител к обкладочным клеткам подтверждает диагноз болезни Аддисона-Бирмера . В тех редких случаях, когда после этих исследований диагноз не уточнен, можно ориентироваться на повышенное содержание в крови метилмалоновой кислоты и гомоцистеина . Однако эти исследования дороги и проводятся лишь в специализированных лабораториях, а их роль в обследовании больных с неспецифическими нервно-психическими расстройствами пока не определена.
ЛЕЧЕНИЕ. Вводят цианокобаламин или гидроксикобаламин в дозе 1 мг в/м ежедневно в течение 5-10 сут, затем еженедельно в течение 1 мес и далее ежемесячно - пожизненно. Если показана фолиевая кислота , назначать ее следует не раньше, чем будут восстановлены запасы кобаламина (обычно для этого необходимо ежедневно вводить препараты витамина В12 в течение 1-2 нед), - при авитаминозе В12 фолиевая кислота может усилить неврологические расстройства. Эффект лечения зависит в первую очередь от давности болезни. Если лечение начато в течение нескольких недель от появления жалоб, можно рассчитывать на полное выздоровление, а если через несколько месяцев - лишь на стабилизацию состояния. Таким образом, экстренное лечение - это залог успеха.
