Анемия при болезнях почек
Прогрессирующая почечная недостаточность почти всегда сопровождается умеренной или тяжелой гипорегенераторной анемией, причем нарастание почечной недостаточности, как правило, сопровождается и нарастанием анемии. Когда АМК достигает 36 ммоль/л (100 мг%), а сывороточная концентрация креатинина превышает 265-442 мкмоль/л (3-5 мг%), концентрация гемоглобина падает ниже 70 г/л. Это обусловлено сразу двумя причинами: резким укорочением срока жизни эритроцитов на фоне уремии и снижением выработки эритропоэтина вследствие поражения почек.
При ОПН нарушение функции почек не всегда сказывается на их способности вырабатывать эритропоэтин . Так, при гемолитико-уремическом синдроме , несмотря на требующую гемодиализа почечную недостаточность, продукция эритроцитов в ответ на гемолиз резко возрастает. Другой пример заболевания почек, при котором, несмотря на прогрессирующую почечную недостаточность, сохраняется выработка эритропоэтина, - поликистоз .
При сахарном диабете , напротив, анемия бывает тяжелее той, которую следовало бы ожидать исходя из АМК и концентрации креатинина, что указывает на раннее нарушение выработки эритропоэтина.
Клиническая картина и диагностика.
Как и другие гипорегенераторные анемии, анемия при заболеваниях почек нормоцитарная нормохромная с низким ретикулоцитарным индексом . Морфология эритроцитов обычно не изменяется, но в ряде случаев появляются эхиноциты . При микроангиопатиях , особенно при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре , в мазке крови обнаруживаются фрагменты эритроцитов - шизоциты .
Ключом к диагнозу и успешному лечению служит исследование обмена железа. Сначала сывороточные концентрации железа и ферритина, а также общая железосвязывающая способность сыворотки находятся в пределах нормы - признак, отличающий эту анемию от анемий вследствие дефицита железа и воспаления ( табл. 106.5 ). Дальнейшие изменения этих показателей зависят от течения основного заболевания. У больных, находящихся на гемодиализе, вследствие кровопотерь во время процедур может развиться дефицит железа. Следовательно, им надо регулярно повторять исследование обмена железа, чтобы выяснить, достаточно ли для лечения анемии только препаратов эритропоэтина , или надо добавить препараты железа . Как и при других гипорегенераторных анемиях, определять сывороточную концентрацию эритропоэтина не имеет смысла: выработка эритропоэтина при анемии на фоне ХПН всегда снижена, хотя никогда не прекращается полностью. К тому же некоторое количество эритропоэтина определяется даже у тех больных, у кого удалены обе почки.
