Анемия: анамнез и физикальное исследование
На основании анамнеза часто можно предположить причину анемии. Так, для тяжелой железодефицитной анемии характерны боль во рту , затруднение глотания и извращение аппетита ( поедание льда , поедание глины ), а при серповидноклеточной анемии больные на протяжении всей жизни периодически испытывают сильные боли в костях и сильные боли в суставах .
Необходимо собрать сведения о характере питания, переливаниях крови, результатах предыдущих анализов крови, об употреблении алкоголя, о приеме лекарственных средств и наличии анемии у родственников.
Многие наследственные анемии имеют характерное географическое распространение, поэтому важно выяснить национальность больного.
При острой кровопотере необходимо прежде всего оценить состояние гемодинамики. Перераспределение кровотока и спазм вен не могут компенсировать острую потерю более 30% крови. Такие больные предпочитают лежать , для них характерна выраженная ортостатическая гипотония и тахикардия . Потеря более 40% крови (то есть более 2000 мл у взрослого среднего веса) приводит к шоку , о развитии которого свидетельствуют тахипноэ и тахикардия в покое , оглушенность , холодный пот и снижение АД . Из-за угрозы необратимого нарушения функции жизненно важных органов необходимо экстренное восполнение ОЦК .
При хронических кровотечениях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно. Более того, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок и высокий пульс, возрастает пульсовое давление. Из-за ускоренного и турбулентного потока крови через клапаны при аускультации сердца выслушивается мезосистолический шум или пансистолический шум . Бледность кожных покровов и бледность слизистых становится заметной при снижении концентрации гемоглобина до 80-100 г/л (у белых). При отеках , выраженном уменьшении кожного кровотока или у смуглых лиц бледность видна хуже. Бледность кожи можно не заметить и у представителей цветных рас. Поэтому лучше осматривать слизистые и участки кожи, где капилляры располагаются поверхностно (складки ладоней, ногтевые ложа). Если кожа в складках ладоней бледнее окружающей кожи , то концентрация гемоглобина, как правило, ниже 80 г/л.
Из-за компенсаторного повышения диссоциации оксигемоглобина ( сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо , рис. 107.1 ) легкая анемия может никак не проявляться. При острой анемии это повышение обусловлено снижением рН и увеличением РСО2 в тканях, при хронической анемии - увеличением содержания в эритроцитах 2,3-ДФГ .
Поскольку в обычных условиях оксигемоглобин отдает тканям лишь небольшую часть связанного с ним кислорода, возможности данного компенсаторного механизма велики: за счет него может быть обеспечена нормальная доставка кислорода к тканям при снижении концентрации гемоглобина на 20-30 г/л. Поэтому анемию нередко выявляют лишь по случайному анализу крови.
