Мезосистолический шум
Мезосистолический шум возникает во время изгнания крови в аорту или легочную артерию ( рис. 227.4 , В). Шум появляется вскоре после I тона , когда давление в желудочках становится достаточным для открытия аортального клапана или клапана легочной артерии. По мере ускорения изгнания шум усиливается, по мере замедления - ослабевает, поэтому обычно он имеет веретенообразную форму. Мезосистолический шум исчезает перед II тоном .
Мезосистолический шум начинается вскоре после I тона, заканчивается перед II тоном и обычно имеет веретенообразную форму ( рис. 34.1 , В). Классический пример - аортальный стеноз . Шум при нем лучше всего выслушивается во втором межреберье справа от грудины (над аортой) , проводится на сонные артерии . Громкость шума зависит от сердечного выброса; при дисфункции левого желудочка шум не столь громкий, как при нормальной сократимости, что может создать иллюзию того, что аортальный стеноз нетяжелый. Систолическое дрожание при нормальном сердечном выбросе обычно указывает на тяжелый стеноз с градиентом давления между аортой и левым желудочком более 50-60 мм рт. ст. При стенозированном двустворчатом аортальном клапане, особенно у молодых (у которых сохранена гибкость клапана), часто слышен ранний тон изгнания ; он характерен для клапанного стеноза (но не для подклапанного стеноза и надклапанного стеноза). Иногда, особенно у пожилых, шум проводится на верхушку , где становится менее грубым и более высокочастотным ( симптом Галлавардена ). Во время постэкстрасистолических сокращений шум при аортальном стенозе усиливается (при митральной недостаточности громкость шума не меняется).
Шумы при обызвествлении аортального клапана и при аортальном стенозе очень похожи, но при обызвествлении нет нарушений гемодинамики. Форма пульсовой волны на сонных артериях нормальная, максимум шума приходится на середину систолы , систолического дрожания нет, при ЭхоКГ можно обнаружить лишь очень небольшой (до 20 мм рт. ст.) градиент давления. Умеренное обызвествление аортального клапана - самая частая причина мезосистолического шума у пожилых. Мезосистолический шум над аортой возникает также при увеличении сердечного выброса ( лихорадка , тиреотоксикоз , беременность , анемия ), а также при аортальной недостаточности без стеноза. В последнем случае шум обусловлен и увеличением кровотока через клапан, и дилатацией проксимального отдела аорты.
Мезосистолический шум возникает также при стенозе клапана легочной артерии , обычно шуму предшествует тон изгнания ( рис. 34.1 , Г). Шум лучше всего выслушивается во втором-третьем межреберьях слева от грудины (над легочной артерией) . Чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум и тем слабее легочный компонент II тона. У детей и молодых людей встречается шум Джорджа Стилла - функциональный веретенообразный мезосистолический шум над легочной артерией (громкость - II-III). Такой же шум возникает при увеличении сердечного выброса, когда возрастает кровоток в нормальной легочной артерии. Еще одна причина этого шума - увеличенный кровоток в расширенной легочной артерии, например при дефекте межпредсердной перегородки . В последнем случае имеется также фиксированное расщепление II тона .
Для гипертрофической кардиомиопатии характерен мезосистолический веретенообразный шум , лучше всего он выслушивается между левым краем грудины и верхушкой, его громкость - II-III. В отличие от аортального стеноза шум не проводится на сонные артерии ; пульс на сонных артериях быстрый, полный, часто - дикротический . Громкость шума повышается при уменьшении объема левого желудочка ( проба Вальсальвы , вставание, ингаляция амилнитрита) или увеличении его сократимости (введение инотропных средств ). Наоборот, она уменьшается при увеличении объема левого желудочка (положение на корточках, пассивное поднятие ног), уменьшении сократимости (прием бета-адреноблокаторов ), увеличении пред- и после-нагрузки (положение на корточках). Аускультация в положении стоя и на корточках - наиболее чувствительная из физикальных проб при гипертрофической кардиомиопатии .
Кроме патологии самих клапанов, шум может быть вызван подклапанными стенозами , ускорением кровотока (например, при высоком сердечном выбросе), расширением корня аорты или легочного ствола.
Он наблюдается и у лиц с астеническим телосложением .
Самый частый функциональный шум - мезосистолический шум из выносящего тракта правого желудочка.
Шум аортального стеноза - классический пример мезосистолического шума из левых отделов сердца.
Локализация и иррадиация шума зависят от направления высокоскоростной струи крови: при клапанном стенозе шум слышен лучше всего во втором межреберье справа и проводится на сосуды шеи, при надклапанном стенозе его выслушивают еще выше - в области яремной вырезки , и проводится он в основном на правую сонную артерию , а при гипертрофической кардиомиопатии мезосистолический шум возникает в левом желудочке и лучше всего выслушивается снизу у левого края грудины и на верхушке, на сонные артерии он почти не проводится.
Если клапан обызвествляется, аортальный компонент II тона становится настолько слабым, что трудно определить продолжительность и форму шума.
Мезосистолический шум встречается также при митральной недостаточности (реже - трикуспидальной недостаточности ), вызванной дисфункцией сосочковых мышц. В таких случаях иногда ошибочно ставят диагноз аортального стеноза , особенно у пожилых.
Выясняя клиническое значение мезосистолического шума, учитывают возраст больного и локализацию шума. Так, у молодого человека астенического телосложения с высоким сердечным выбросом негромкий мезосистолический шум над легочной артерией обычно функциональный, а чуть более громкий шум над аортой уже может указывать на врожденный аортальный стеноз . У пожилых шум над легочной артерией встречается редко, а над аортой - часто: причиной его могут быть расширение корня аорты, аортальный стеноз или обызвествление клапана.
Мезосистолический шум над аортой и легочной артерией усиливается при вдыхании амилнитрита и во время постэкстрасистолических сокращений, а шум митральной недостаточности не изменяется или ослабевает. В то же время систолический шум над аортой ослабевает при повышении давления в аорте (например, после в/в введения фенилэфрина).
Чтобы окончательно разобраться в причинах шума, могут потребоваться ЭхоКГ или катетеризация сердца.
