Шум в сердце, общие сведения
Шумы в сердце вызваны турбулентным кровотоком и образованием микропузырьков (по механизму кавитации) и вибрацией окружающих тканей сердца и крупных сосудов. Шум в сердце появляется и исчезает в те моменты сердечного цикла, когда возникает и исчезает градиент давления между разными отделами сердца и между ними и крупными сосудами ( рис. 227.4 ).
Выделяют шесть степеней громкости шума:
- I - шум можно услышать (и то не всегда), только если специально его искать,
- II - очень тихий,
- III - негромкий, но четко выраженный,
- IV - громкий шум, обычно сопровождается дрожанием,
- V - очень громкий,
- VI - слышный на расстоянии (без прикладывания фонендоскопа к грудной клетке).
По форме шум бывает нарастающим, убывающим, веретенообразным и равномерным.
Выявить причину шума помогает его локализация (где лучше слышен) и иррадиация (куда проводится). Например, шум аортального стеноза лучше слышен во втором межреберье справа и проводится на сонные артерии . Напротив, шум митральной недостаточности лучше слышен на верхушке и может проводиться вдоль левого края грудины и на основание сердца (если поражена в основном задняя створка митрального клапана) либо в подмышечную и межлопаточную области (если передняя).
Не всегда можно определить причину шума по времени его появления, форме, локализации, проведению, частоте и громкости. В таких случаях прибегают к функциональным и фармакологическим пробам ( табл. 227.1 ).
Аускультация (прослушивание) сердца - важнейший этап исследования сердечно- сосудистой системы. Часто именно аускультация определяет дальнейший план обследования и лечения. Чтобы правильно оценить изменения тонов сердца, шумы в сердце и внесердечные шумы, надо учитывать данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, исследования вен шеи и пульса на крупных артериях.
Часто шум в сердце - наиболее заметная, иногда единственная, находка при физикальном исследовании. Обнаружив шум, обычно назначают дополнительные исследования: ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ, иногда - консультацию кардиолога. Дифференциальную диагностику начинают с систематизированной оценки основных характеристик шума: времени возникновения, продолжительности, громкости, частоты, формы (характера нарастания и убывания), локализации, иррадиации и изменения при пробах ( табл. 227.1 ) - и только после этого назначают инструментальные исследования. Они помогают решить оставшиеся вопросы и дают информацию об анатомических и физиологических особенностях сердца, необходимую для лечения.
В зависимости от фазы сердечного цикла, в которую они выслушиваются, шумы подразделяются на три группы:
- Систолический шум возникает одновременно с I тоном или после него и заканчивается перед II тоном или одновременно с его аортальным или легочным компонентом.
- Диастолический шум возникает одновременно со II тоном или после него и заканчивается перед I тоном.
- Систоло-диастолический шум выслушивается в обе фазы сердечного цикла: он начинается в систолу и продолжается в диастолу, иногда занимая ее всю.
Правильное определение времени возникновения шума - первый существенный этап в его распознавании.
Различить I и II тоны и, следовательно, систолу и диастолу обычно нетрудно. Затруднения могут возникнуть при тахиаритмиях . В этом случае тоны сердца необходимо соотнести с пульсом на сонной артерии : пульсовая волна начинается сразу за I тоном.
Основные виды шумов в сердце ( рис. 34.1 ):
- Пресистолический шум при митральном и трикуспидальном стенозе .
- Пансистолический шум при митральной недостаточности , трикуспидальной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки .
- Мезосистолический шум над аортой начинается одновременно с тоном изгнания и постепенно прекращается к концу систолы.
- Систолический шум при стенозе клапана легочной артерии продолжается до легочного компонента II тона , клапан легочной артерии закрывается с опозданием, поэтому II тон сильно расщеплен .
- Диастолический шум над аортой или диастолический шум над легочной артерией.
- Мезодиастолический шум при митральном стенозе . Шуму предшествует щелчок открытия митрального клапана .
- Короткий мезодиастолический шум наполнения, возникающий вслед за III тоном.
- Систоло-диастолический шум при открытом артериальном протоке.
Причины шумов в сердце представлены в табл. 34.1 .
