Мезодиастолический шум
Мезодиастолический шум возникает во время раннего диастолического наполнения ( рис. 227.4 , Г) из-за несоответствия между размерами отверстий митрального или трехстворчатого клапана и объемом кровотока через них. Продолжительность шума гораздо лучше, чем громкость, отражает тяжесть стеноза : чем тяжелее стеноз, тем продолжительнее шум, тогда как при нормальном сердечном выбросе шум может быть достаточно громким (III степени), несмотря на небольшой стеноз. Наоборот, шум может ослабевать и даже исчезать при тяжелом стенозе, если сердечный выброс значительно снижен.
Низкочастотный шум митрального стеноза следует сразу за щелчком открытия митрального клапана. Лучше всего его выслушивать на верхушке с помощью стетоскопического раструба в положении больного на левом боку; иногда только так и можно услышать этот шум. Чтобы его усилить, можно прибегнуть к небольшой физической нагрузке в положении лежа или вдыханию амилнитрита.
При трикуспидальной недостаточности шум выслушивается в довольно ограниченной области у левого края грудины, он усиливается на вдохе.
Мезодиастолический шум чаще всего вызван митральным стенозом или трикуспидальным стенозом либо увеличением кровотока через АВ-клапаны . Классический пример - ревматический митральный стеноз ( рис. 34.1 , Е). Если нет выраженного обызвествления створок, то выслушиваются громкий (хлопающий) I тон и щелчок открытия митрального клапана , за которым следует шум. Чем выше градиент давления между левым предсердием и желудочком, тем короче интервал между II тоном и щелчком открытия. Шум - низкочастотный , лучше всего выслушивается стетоскопическим раструбом стетофонендоскопа на верхушке . Шум усиливается в положении на левом боку , продолжительность шума в большей степени, чем его громкость, отражает тяжесть стеноза: продолжительный шум свидетельствует о том, что на протяжении большей части диастолы сохраняется градиент давления между левым предсердием и желудочком. На фоне синусового ритма часто определяется пресистолическое усиление шума ( рис. 34.1 , А), соответствующее систоле предсердий.
При трикуспидальном стенозе шум во многом схож с шумом митрального стеноза, но выслушивается он вдоль нижней трети левого края грудины и подобно другим шумам из правых отделов сердца усиливается на вдохе . Можно также обнаружить пологий Y-спад при исследовании венозного пульса и симптомы правожелудочковой недостаточности .
Мезодиастолический шум возникает и при других заболеваниях; во всех случаях нужна дифференциальная диагностика с митральным стенозом .
При миксоме левого предсердия нет щелчка открытия митрального клапана и пресистолического усиления шума . Короткий низкочастотный шум на верхушке может быть вызван увеличением кровотока через митральный клапан при тяжелой митральной недостаточности , внутрисердечном сбросе крови или внесердечном сбросе крови . Этот шум - низкочастотный, он появляется вслед за негромким III тоном (который возникает позже, чем щелчок открытия митрального клапана ; рис. 34.1 , Ж). Увеличение диастолического кровотока через трехстворчатый клапан при тяжелой трикуспидальной недостаточности ведет к похожим звуковым феноменам. При тяжелой аортальной недостаточности выслушивается шум Флинта .
Мезодиастолический шум над митральным клапаном возникает не только при стенозе , но и при тяжелой митральной недостаточности , открытом артериальном протоке и дефекте межжелудочковой перегородки с большим сбросом, над трехстворчатым клапаном - при тяжелой трикуспидальной недостаточности и дефекте межпредсердной перегородки . Такой шум вызван очень высоким кровотоком, обычно он следует за III тоном .
Негромкий мезодиастолический шум иногда выслушивается при ревматических атаках ( шум Кумбса ), вероятно, он вызван вальвулитом .
При острой тяжелой аортальной недостаточности диастолическое давление в левом желудочке может быть выше, чем в левом предсердии, что ведет к появлению мезодиастолического шума "диастолической митральной регургитации".
При хронической тяжелой аортальной недостаточности часто появляется мезодиастолический или пресистолический шум ( шум Флинта ). Шум возникает из-за того, что во время систолы предсердий в переднюю створку митрального клапана ударяется встречная струя аортальной регургитации и вызывает ее дрожание.
