Аортальная недостаточность: физикальное исследование
При тяжелой аортальной недостаточности уже при осмотре бывают заметны вздрагивание всего тела и покачивание головы в такт сердечным сокращениям , при этом крупные артерии быстро наполняются кровью и спадаются .
Многие болезни, ведущие к аортальной недостаточности, например синдром Марфана , анкилозирующий спондилит , дефект межжелудочковой перегородки , сопровождаются характерными физикальными признаками.
Артериальный пульс и АД. Обнаруживаются скачущий, или высокий скорый, пульс ( пульс Корригена ), характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым спадом ее в конце систолы и в диастолу, капиллярный пульс ( пульс Квинке ) - пульсация капилляров ногтевого ложа при надавливании на кончик ногтя , громкий ("пушечный") тон над бедренной артерией ( тон Траубе ), двойной шум при надавливании фонендоскопом на бедренную артерию ( шум Дюрозье ). Систолическое АД повышается порой до 300 мм рт. ст., а диастолическое падает, так что пульсовое давление растет. Измерить диастолическое АД тонометром бывает непросто, поскольку тоны Короткова могут быть слышны и при сдутой манжете; в этих случаях надо ориентироваться на давление в момент ослабления тонов Короткова. Пульсовое давление не всегда отражает тяжесть аортальной недостаточности: она может оказаться тяжелой и при АД 140/60 мм рт. ст. Это вызвано тем, что по мере прогрессирования болезни диастолическое давление в левом желудочке растет, а оно не может быть выше диастолического АД.
Пальпация. Верхушечный толчок усилен (приподнимающий верхушечный толчок), смещен влево и вниз . Верхушка выбухает в систолу и западает в диастолу , что резко отличается от длительного верхушечного толчка при тяжелом аортальном стенозе . Вдоль левого края грудины часто пальпируется диастолическое дрожание , а в яремной вырезке - систолическое (оно проводится на сонные артерии) . Систолическое дрожание и шум вызваны ускорением кровотока через клапан и не всегда говорят о сопутствующем аортальном стенозе . При аортальной недостаточности или сочетанном аортальном пороке пульс на сонных артериях двойной : он имеет два систолических подъема, разделенные спадом.
Аускультация. Аортальный компонент II тона ослаблен или отсутствует . Часто бывают III тон и тон изгнания , иногда - IV тон . Шум аортальной недостаточности - высокочастотный дующий убывающий диастолический шум - лучше всего слышен в третьем межреберье слева от грудины. В легких случаях шум короткий; чем тяжелее аортальная недостаточность, тем он громче и продолжительнее, в тяжелых случаях шум пандиастолический . Тихий шум лучше выслушивать мембраной фонендоскопа, когда больной сидит, наклонившись вперед и задержав дыхание после форсированного выдоха. При первичном поражении створок шум лучше слышен слева от грудины, а при поражении корня аорты - справа. "Воркующий", мелодичный шум возникает при вывороте створки и ее дрожании в токе регургитирующей крови. Шум Грэма Стилла (шум недостаточности клапана легочной артерии) можно отличить от шума аортальной недостаточности по такому признаку тяжелой легочной гипертензии , как усиленный и даже пальпируемый легочный компонент II тона .
Нередко бывает мезосистолический шум, он лучше слышен на основании сердца и проводится на сонные артерии. Шум иногда достаточно громкий и в отсутствие стеноза; обычно он выше, короче и тише, чем шум аортального стеноза . При тяжелой аортальной недостаточности выслушивается и шум Флинта - тихий низкочастотный мезодиастолический шум . Он возникает из-за того, что струя регургитации прижимает переднюю створку митрального клапана, митральный стеноз здесь роли не играет. Шум Флинта, как и шум митрального стеноза , громче на верхушке, но последний обычно сопровождается громким I тоном , следует сразу за щелчком открытия и усиливается в систолу предсердий, шум Флинта обычно короче. Шум аортальной недостаточности усиливается при изометрической нагрузке, например при ручном жиме (растет ОПСС), и ослабляется от вдыхания амилнитрита. На фоне выраженной дилатации левого желудочка и вторичной митральной недостаточности возникает дующий пансистолический шум на верхушке , который проводится в подмышечную область.
Тяжелая острая аортальная недостаточность ведет к резкому повышению диастолического давления в левом желудочке, из-за этого рано закрывается митральный клапан (возникает мезодиастолический тон ), ослабляется или исчезает I тон . Пульсовое давление увеличивается мало, диастолический шум тихий и короткий .
