Апластическая анемия: лечение, иммунодепрессанты
Если в силу возраста больного или за неимением совместимого донора трансплантацию костного мозга провести нельзя, назначают иммунодепрессанты: антитимоцитарный или антилимфоцитарный иммуноглобулин и циклоспорин (вместе или по отдельности), глюкокортикоиды либо циклофосфамид .
Антитимоцитарный и антилимфоцитарный иммуноглобулины представляют собой очищенные гамма-глобулины , в основном мономерные IgG , из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека. После лечения ими ремиссия наступает в 50-70% случаев. В 20-30% из них наблюдается полная и стойкая нормализация картины крови. В остальных 70-80% случаев наступает частичная ремиссия, но в дальнейшем даже без трансфузионной терапии число тромбоцитов не падает ниже 20000 1/мкл, число нейтрофилов - ниже 1000 1/мкл.
Механизм действия антитимоцитарного и антилимфоцитарного иммуноглобулинов неясен.
Улучшение обычно наступает спустя 8-12 нед после начала лечения, когда действие препарата давно закончилось.
Отмечена зависимость между частотой ремиссий и тяжестью заболевания. При сверхтяжелой апластической анемии ремиссии наблюдаются реже. У детей частота ремиссий ниже, чем у взрослых.
Продолжительность жизни после лечения зависит от глубины нейтропении и выраженности реакции на лечение. Достигшие полной ремиссии живут дольше. Рецидив возникает примерно в каждом третьем случае, обычно после частичной ремиссии. Повторное лечение успешно не всегда.
Спустя несколько месяцев или лет после лечения у 30-60% больных развиваются миелодиспластические синдромы или пароксизмальная ночная гемоглобинурия . Это основные отдаленные побочные эффекты антитимоцитарного и антилимфоцитарного иммуноглобулинов, и наиболее вероятны они после частичной ремиссии. Кроме того, оба препарата повышают заболеваемость солидными опухолями примерно в той же мере, что и облучение перед аллотрансплантацией костного мозга .
Опыт применения циклоспорина меньше. Циклоспорин вызывает ремиссии так же часто, как антитимоцитарный и антилимфоцитарный иммуноглобулины. На фоне комбинированного лечения одним из иммуноглобулинов и циклоспорином ремиссии наступают чаще и раньше, чем при лечении только иммуноглобулином, особенно при сверхтяжелой апластической анемии. Однако комбинированное лечение не позволяет увеличить продолжительность жизни больных, а его влияние на частоту отдаленных осложнений неизвестно.
Глюкокортикоиды в очень высоких дозах ( преднизон , 10-20 мг/кг внутрь) помогают небольшой доле больных, но для монотерапии их сейчас не используют из-за побочных эффектов и низкой частоты ремиссий по сравнению с другими препаратами.
Циклофосфамид , по результатам одного исследования, вызвал полную ремиссию у 7 из 10 больных. Длительное наблюдение за этими больными не выявило ни одного случая миелодиспластических синдромов (после лечения антитимоцитарным и антилимфоцитарным иммуноглобулинами частота их достигает 30-60%). Обладая не только иммуносупрессивным, но и противоопухолевым действием, циклофосфамид уничтожает патологические клоны стволовых клеток (причину миелодиспластических синдромов ) и тем самым создает условия для пролиферации нормальных стволовых клеток.
