Артериальная гипертония: физикальное исследование
Физикальное исследование начинается с осмотра. Осмотр иногда дает очень многое: так, лунообразное лицо , ожирение лица и ожирение туловища при относительно худых конечностях указывают на синдром Кушинга , хорошо развитые мышцы рук и непропорционально слабые мышцы ног наводят на мысль о коарктации аорты . Следующий шаг - сравнить АД и пульс на правой и левой руках, измерить их в положении лежа и стоя (стоять больной должен не менее 2 мин). Повышение диастолического АД при вставании более характерно для гипертонической болезни , а снижение диастолического АД при вставании (в отсутствие гипотензивной терапии) - для симптоматической гипертонии . Измеряют и записывают вес и рост больного. Обязательно проводят офтальмоскопию: состояние глазного дна служит надежным показателем длительности артериальной гипертонии и важным прогностическим фактором. При оценке изменений глазного дна руководствуются классификацией ретинопатии по Кейту-Вагенеру-Баркеру ( табл. 35.2 ). При пальпации и аускультации сонных артерий ищут признаки стеноза или окклюзии сонных артерий. Поражение сонных артерий может быть вызвано артериальной гипертонией, но может и указывать на реноваскулярную гипертонию , поскольку стенозы сонных и почечных артерий нередко сочетаются. При исследовании сердца и легких выясняют, есть ли признаки гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности : разлитой , длительный или усиленный верхушечный толчок , III и IV тоны сердца , влажные хрипы в легких . При исследовании грудной клетки необходимо обратить внимание на внесердечные шумы и на пальпируемые коллатерали: это может позволить быстро поставить диагноз коарктации аорты , для которой характерен повышенный коллатеральный кровоток по межреберным артериям.
Самая важная часть исследования брюшной полости - аускультация почечных артерий. Шум при стенозе почечной артерии почти всегда имеет диастолический компонент или вообще он систоло-диастолический . Лучше всего он выслушивается справа или слева от передней срединной линии выше пупка или сбоку от него. Шум удается выслушать у большей части больных с фибромышечной дисплазией и у 40-50% больных с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением почечных артерий . Пальпация живота иногда позволяет обнаружить аневризму брюшного отдела аорты и увеличение почек при поликистозе . Тщательно пальпируют пульс на бедренных артериях: если он ослаблен или запаздывает по сравнению с пульсом на лучевых артериях , измеряют АД на ногах. В любом случае всем тем, у кого артериальная гипертония возникла в возрасте до 30 лет, надо хотя бы раз измерить АД на ногах. При осмотре конечностей проверяют, нет ли отеков . Проверяют наличие очаговой неврологической симптоматики (она может указывать, в частности, на перенесенный инсульт ).
