Боль в груди впервые возникшая острая непрекращающаяся
Необходимо быстро определить, угрожает ли больному шок , остановка кровообращения или острая дыхательная недостаточность ( рис.13.2 ), и при необходимости принять соответствующие меры интенсивной терапии. Только после этого можно подробно выяснять причину боли.
Даже если общее состояние удовлетворительное, первые диагностические мероприятия - сбор анамнеза и физикальное исследование - нацелены на выявление угрожающих жизни состояний: инфаркта миокарда , расслаивающей аневризмы аорты и ТЭЛА . Накоплено много данных о больных, поступавших в приемные отделения разных клиник с острой непрекращающейся болью в груди. Анализ этих данных показал, что лучший метод быстрой диагностики инфаркта миокарда - ЭКГ ( рис. 13.3 ). Если ранее у больного ЭКГ не регистрировали или она была нормальна и в двух и более смежных отведениях (например, II, III и aVF) имеются патологические зубцы Q (больше или равно 0,04 с) или подъем сегмента ST, то вероятность инфаркта миокарда - 75%; при депрессии сегмента ST больше или равной 0,1 мВ (1 мм) или инверсии зубца Т она составляет 20%.
Эти изменения ЭКГ и клинические признаки ишемии миокарда служат показанием к неотложной госпитализации в БИТ, где и проводят дальнейшее обследование. Главная цель госпитализации - лечение угрожающих жизни осложнений, часто возникающих в первые сутки инфаркта миокарда.
Подъем сегмента ST - признак тромботической окклюзии коронарной артерии, поэтому, если нет противопоказаний и серьезных сомнений в диагнозе, проводят восстановление перфузии (тромболизис или экстренную баллонную коронарную ангиопластику). В отсутствие подъема сегмента ST первоначальная тактика - как при нестабильной стенокардии .
Если электрокардиографических признаков ишемии и инфаркта миокарда нет, но клиническая картина не позволяет исключить эти состояния, показано наблюдение, повторная регистрация ЭКГ и исследование активности сердечных изоферментов. У таких больных надо принимать во внимание множество факторов. Например, если у больного с ИБС боль похожа на стенокардию , но более интенсивная, длительная и не прекращается в покое и после приема нитроглицерина , то вероятен инфаркт миокарда . У больных же без ИБС в анамнезе тактика зависит от возраста, пола, наличия факторов риска атеросклероза, от локализации и характера боли. С недавних пор таких больных стали на 6-12 ч помещать для наблюдения в специальную палату, где повторно регистрируют ЭКГ и исследуют активность сердечных изоферментов. По окончании периода наблюдения проводят нагрузочную ЭКГ-пробу, сцинтиграфию миокарда с нагрузкой или стресс-ЭхоКГ. Если выясняется, что боль не связана с ишемией миокарда, исследуют опорно-двигательный аппарат и ЖКТ (обычно амбулаторно).
При внезапной острой боли в груди и асимметрии пульса у больного с артериальной гипертонией или синдромом Марфана нужно прежде всего заподозрить расслаивающую аневризму аорты . Косвенным признаком может служить расширение корня аорты на рентгенограмме. Для подтверждения диагноза проводят чрес-пищеводную ЭхоКГ, КТ или МРТ. Эталонным методом диагностики расслаивающей аневризмы аорты раньше считали аортографию, но сейчас, если нет выраженных нарушений гемодинамики, вместо нее проводят МРТ, а если они есть, то начинают с экстренной чрес-пищеводной ЭхоКГ, а затем уже проводят аортографию.
Одышка , кровохарканье и боль в груди, усиливающаяся при дыхании , особенно у больных с тромбозом глубоких вен или повышенной свертываемостью крови , указывают на ТЭЛА . Для уточнения диагноза проводят вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких или ангиопульмонографию.
Острая непрекращающаяся боль возникает и при некоторых болезнях ЖКТ . Наиболее опасны синдром Меллори-Вейсса , острый холецистит , панкреатит и перфорация язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки . Чтобы не пропустить холецистит, панкреатит и перфорацию язвы, тщательно пальпируют живот. Для синдрома Меллори-Вейсса характерна рвота с примесью крови . Для выявления болезней пищевода и язвенной болезни проводят эзофагогастродуоденоскопию и рентгенографию пищевода и желудка. Спазм пищевода выявляют с помощью пищеводной манометрии. При подозрении на желудочно-пищеводный рефлюкс иногда проводят пробу Бернштейна : чтобы воспроизвести боль, в пищевод вводят 0,1 Н раствор соляной кислоты.
