Боль хроническая: диагностика
Помочь больному с хронической болью непросто. Для этого требуется не только время, но и выдержка, поскольку такие больные часто бывают чрезвычайно неустойчивы эмоционально. Поиск органических причин боли обычно безуспешен, и более эффективным оказывается психиатрическое обследование, а также психотерапия - особенно в условиях специализированных центров по лечению боли.
Вызвать, продлить или усилить боль способны многие факторы. Прежде всего это неизлечимые заболевания: артрит , злокачественная опухоль , мигрень , фибромиалгия , диабетическая нейропатия . Могут играть роль и вторичные факторы, которые сформировались во время болезни и продолжают действовать после выздоровления: например, поражение чувствительного нерва, повышенная активность симпатических нейронов, рефлекторное напряжение мышц. Наконец, боль может иметь и целый ряд психологических причин.
Важную информацию можно получить из анамнеза. Хроническая боль часто сопровождается депрессией . Поэтому больного надо расспросить о его настроении, повседневной активности, выяснить, какой у него аппетит, не страдает ли он бессонницей. Для массовых обследований подходит стандартизированный опросник - шкала депрессии Бека . Нельзя забывать, что депрессия при хронической боли - не редкость, она опасна, но излечима.
О психогенной природе боли свидетельствуют следущие особенности: болевые ощущения не имеют четкой локализации и не соответствуют зонам иннервации ; боль впервые появилась в детском или подростковом возрасте и с тех пор то исчезает, то возобновляется; боль появилась после психологической травмы - смерти родителей или супруга, физического или сексуального насилия ; больной употребляет или употреблял наркотики .
При осмотре надо обратить внимание, не избегает ли больной каких- то движений или поз, оберегая себя от боли - то есть, нет ли механических причин боли. Глубокая пальпация болезненных участков позволяет уточнить, где расположен источник боли - в мышцах, связках или суставах. При миофасциальной боли , которая встречается очень часто, определяются триггерные точки - твердые тяжи или узлы в мышцах. Если введение в триггерные точки местного анестетика снимает боль, диагноз подтверждается. О нейрогенной боли свидетельствуют симптомы поражения нерва: нарушения чувствительности , гиперестезия , слабость и атрофия мышц , отсутствие сухожильных рефлексов . О симпатическом происхождении боли свидетельствуют диффузный отек , гиперестезия , изменение цвета и температуры кожи , болезненность суставов на пораженной стороне. Если блокада симпатической иннервации снимает боль, диагноз подтверждается.
При обследовании больного с хронической болью важно оценить как эмоциональные, так и органические нарушения. Иначе больной расценит психологическое обследование как сомнение в правдивости его жалоб и утратит доверие к врачу. Даже если обнаружено органическое заболевание, необходимо продолжить обследование. Например, при злокачественной опухоли может быть не только боль в пораженных метастазами костях, но и боль, обусловленная поражением нерва или тяжелой депрессией , - для эффективного лечения необходимо учесть все эти факторы.
