Височно-тенториальное вклинение
Очаговые неврологические симптомы, сопровождающие кому при супратенториальных объемных образованиях, объясняются височно-тенториальным вклинением.
Вклинение - это смещение отделов мозга под действием объемного образования мимо неподвижных структур (например, твердой мозговой оболочки) во внутричерепные пространства, в которых в норме эти отделы не располагаются.
По данным аутопсий, чаще всего встречается
- подфальксное вклинение (смещение поясной извилины под серп большого мозга ),
- височно-тенториальное вклинение (смещение медиальных участков височной доли через вырезку намета мозжечка ) и
- мозжечковое вклинение (смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие).
Если при височно-тенториальном вклинении происходит смещение переднемедиальной части височной доли ( крючка парагиппокампальной извилины ) через передние отделы вырезки в намете мозжечка, то наблюдается сдавление глазодвигательного нерва и расширение зрачка . Кома при таком вклинении может быть обусловлена сдавлением среднего мозга парагиппокампальной извилиной .
При центральном височно-тенториальном вклинении происходит симметричное смещение верхних отделов промежуточного мозга ( таламуса ) вниз через вырезку в намете мозжечка. Первые признаки - сужение зрачков и сонливость . Вклинение сопровождается распространением поражения ствола мозга сверху вниз вследствие сдавления сначала среднего мозга, затем сдавления варолиева моста и, наконец, сдавления продолговатого мозга . По мере прогрессирования вклинения меняется очаговая симптоматика в зависимости от того, какой отдел ствола мозга сдавливается, а также постепенно снижается уровень сознания. Однако постепенное развитие симптомов встречается не у всех больных с супратенториальными объемными образованиями. Нередко симптомы поражения всех отделов ствола мозга развиваются почти одновременно.
При умеренном боковом смещении на уровне промежуточного мозга сонливость и сопор развиваются при минимальном смещении структур мозга вниз, задолго до того, как признаки вклинения появятся на КТ или МРТ.
