Нерв глазодвигательный: поражение 0484)

Глазодвигательный нерв иннервирует медиальную прямую мышцу , нижнюю прямую мышцу , верхнюю прямую мышцу , нижнюю косую мышцу , мышцу, поднимающую верхнее веко , а также сфинктер зрачка . Поражение всех волокон глазодвигательного нерва вызывает птоз , расширение зрачка , отклонение глаза наружу и вниз под действием латеральной прямой и верхней косой мышц. Такое сочетание признаков делает диагноз очевидным.

Сложнее диагностировать раннюю стадию или частичное поражение. В таких случаях могут наблюдаться любые сочетания птоза, расширения зрачка и пареза мышц, отвечающих за движения глаз и иннервируемых глазодвигательным нервом.

При прогрессирующих нарушениях важны повторные исследования. Если симптоматика включает изменения зрачка и изменение зрачковых реакций , особенно в сочетании с болью в лице в зоне иннервации тройничного нерва , необходимо исключить аневризму артерий виллизиева круга . Если на МРТ не выявляется объемное образование, то необходимо провести ангиографию, чтобы исключить аневризму задней соединительной артерии или аневризму базилярной артерии . Если зрачки совершенно не изменены, но имеются все другие признаки паралича глазодвигательного нерва, аневризма маловероятна и ангиография бывает показана редко.

Поражения ядер глазодвигательного нерва в краниальной части среднего мозга отличаются от поражения корешка глазодвигательного нерва. Развивается двусторонний птоз , обусловленный поражением непарного каудального срединного ядра. На противоположной стороне наблюдается парез верхней прямой мышцы, поскольку иннервирующие ее волокна перекрещиваются. Иногда возникает слабость верхних прямых мышц с обеих сторон.

Изолированное поражение ядер глазодвигательного нерва встречается довольно редко. Как правило, при неврологическом обследовании обнаруживаются и другие признаки поражения ствола мозга в результате инфаркта , кровоизлияния , опухоли или инфекции.

Описаны несколько классических синдромов, возникающих при одновременном поражении проходящих в среднем мозге волокон (пучков) от ядер глазодвигательного нерва и соседних структур.

При повреждении передней ножки мозжечка возникает синдром Нотнагеля - поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковая атаксия на противоположной.

Повреждение красного ядра ведет к синдрому Бенедикта - поражению глазодвигательного нерва на стороне очага, тремору , хорее и атетозу на противоположной.

Поражение как красного ядра, так и передней ножки мозжечка вызывает синдром Клода , объединяющий оба вышеперечисленных синдрома.

Наконец, при повреждении ножки мозга возникает синдром Вебера - поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемипарез на противоположной.

Причиной поражения глазодвигательного нерва в субарахноидальном пространстве могут быть аневризма , менингит , опухоль , инфаркт и сдавление.

При височно-тенториальном вклинении глазодвигательный нерв может ущемиться между краем намета мозжечка и крючком парагиппокампальной извилины ; кроме того, он может повреждаться из-за кровоизлияний , возникающих вследствие перекручивания сосудов ствола мозга .

Поражение глазодвигательного нерва в области пещеристого синуса может быть обусловлено аневризмой внутренней сонной артерии , образованием каротидно-кавернозной фистулы , тромбозом пещеристого синуса, опухолями ( аденома гипофиза, менингиома , метастазы ), опоясывающим лишаем и синдромом Толосы-Ханта .

Причина изолированного поражения глазодвигательного нерва, не сопровождающегося изменением зрачка и зрачковых реакций, часто остается неизвестной даже после всестороннего обследования, включающего КТ и МРТ. Вероятно, большинство случаев обусловлено микроинфарктами глазодвигательного нерва где-либо на его протяжении от ствола мозга до глазницы. Обычно такие больные жалуются на боль. Основные факторы риска: сахарный диабет , артериальная гипертония , сосудистые заболевания . Как правило, через несколько месяцев наступает спонтанное улучшение. Если же состояние не улучшается или появляются новые симптомы, то диагноз следует пересмотреть.

После травматического поражения глазодвигательного нерва, а также сдавления его опухолью или аневризмой часто развивается аберрантная регенерация. Так, прорастание волокон, в норме иннервирующих прямые мышцы глаза, в мышцу, поднимающую верхнее веко, приводит к поднятию века при попытке опустить или привести глаз . Кроме того, при попытке привести, поднять или опустить глаз может происходить сужение зрачка . При микроинфаркте нерва аберрантная регенерация не происходит, таким образом, ее наличие опровергает данный диагноз.

Ссылки: