Стволовые рефлексы: исследование по движениям глаз
После исследования зрачковых реакций проверяют движения глаз, что позволяет сразу оценить сохранность большого отдела ствола мозга . Сначала приподнимают веки и определяют положение глаз в покое, а также их спонтанные движения. Сонливость может сопровождаться расходящимся косоглазием , исчезающим как при пробуждении, так и при углублении комы.
Отклонение глаза к носу означает парез латеральной прямой мышцы вследствие повреждения отводящего нерва . Двустороннее повреждение отводящего нерва - характерный признак повышения ВЧД .
Отклонение глаза кнаружи свидетельствует о парезе медиальной прямой мышцы глаза в результате повреждения глазодвигательного нерва ; нередко оно сочетается с расширением зрачка . Вертикальное косоглазие в большинстве случаев наблюдается при повреждении варолиева моста или мозжечка .
При коме обычно отмечаются спонтанные движения глаз в горизонтальной плоскости . Они регулируются средним мозгом и варолиевым мостом и соответствуют рефлекторным движениям глаз, наблюдающимся в норме.
Поплавковыми называют быстрые движения глаз вниз с последующим медленным смещением их вверх . При этом горизонтальные движения глаз отсутствуют. Поплавковые движения глаз свидетельствуют о двустороннем поражении варолиева моста . Медленное неритмичное смещение глаз вниз с последующим быстрым возвращением их вверх при сохранных рефлекторных горизонтальных движениях глаз характерно для генерализованного гипоксического повреждения коры головного мозга . При поражении таламуса и верхних отделов среднего мозга глаза могут смещаться вниз и внутрь .
Проба кукольных глаз - один из способов проверки вестибулоокулярных рефлексов . Осуществляют сначала медленный, а затем быстрый поворот головы из стороны в сторону в горизонтальной и вертикальной плоскости. При положительной пробе глаза двигаются в направлении, противоположном повороту головы ( рис. 24.1 ). Такие рефлекторные движения глаз регулируются стволовыми механизмами и зависят от импульсации, поступающей от вестибулярного аппарата и проприорецепторов шеи. При сохранном сознании они подавляются за счет фиксации взора, обеспечиваемого полушариями головного мозга, и появляются только при подавлении полушарных влияний. Рефлекторные движения глаз по горизонтали регулируются нейронами ядра отводящего нерва , соединенными с нейронами ядра глазодвигательного нерва другой стороны посредством медиального продольного пучка ( рис. 24.1 ).
Анализ рефлекторных движений глаз позволяет получить следующие сведения.
- Во-первых, при коме , обусловленной поражением обоих полушарий головного мозга, отравлением лекарственными средствами или метаболическими нарушениями, глаза легко отклоняются в направлении, противоположном повороту головы . Это объясняется растормаживанием стволовых рефлексов .
- Во-вторых, содружественное движение глазных яблок возможно только при сохранности проводящих путей ствола мозга от шейного отдела спинного мозга и продолговатого мозга , куда приходит проприоцептивная и вестибулярная информация, до среднего мозга с расположенными в нем ядрами глазодвигательных нервов .
Таким образом, содружественное движение глаз в полном объеме при пробе кукольных глаз позволяет утверждать, что кома не связана с повреждением ствола мозга.
Неполное приведение глаза свидетельствует о повреждении ипсилатерального глазодвигательного нерва или медиального продольного пучка, обеспечивающего рефлекторные движения глаз ( межъядерная офтальмоплегия ). При повреждении глазодвигательного нерва обычно зрачок расширяется , а глазное яблоко в покое отклоняется наружу; при повреждении медиального продольного пучка зрачок не расширяется , а глазное яблоко занимает центральное положение. Приведение глаза требует больше усилий, чем отведение, поэтому легкая недостаточность приведения в пробе кукольных глаз не всегда свидетельствует о поражении ствола мозга.
Дополнением к пробе кукольных глаз служит холодовая проба . Она основана на сильном раздражении лабиринта , вызывающем рефлекторное движение глаз. Холодовая проба также проводится для выявления вестибулоокулярных рефлексов , однако не дает новой информации по сравнению с пробой кукольных глаз. Орошение наружного слухового прохода холодной водой вызывает движение эндолимфы . Если пути от лабиринта к ядру глазодвигательного нерва в среднем мозге не повреждены, то в ответ на стимуляцию глазные яблоки быстро смещаются в сторону раздражаемого уха и остаются в этом положении 30-120 с. При сохранности полушарий головного мозга, например в случае истерической комы , во время холодовой пробы возникают быстрые корригирующие движения глаз , направленные в противоположную сторону ( нистагм ). Отсутствие нистагма свидетельствует о поражении или угнетении полушарий головного мозга.
Горизонтальное содружественное отклонение глаз в покое , а также неполный объем содружественных движений глаз при повороте головы свидетельствуют о повреждении варолиева моста на стороне пареза взора или лобной доли на противоположной стороне. Другими словами, больной смотрит на очаг в полушарии головного мозга и отворачивается от очага в стволе мозга. При поражении лобной доли быстрый поворот головы при пробе кукольных глаз обычно сопровождается движением глаз в полном объеме. Содружественное отклонение глаз возможно и при эпилептическом припадке . При этом возникают ритмические подергивания глаз в сторону поворота взора. Изредка, при поражении глубинных структур полушария, взор поворачивается в противоположную очагу сторону. При гидроцефалии с расширением третьего желудочка взор часто поворачивается вниз . Иногда сопор и кома сопровождаются быстрыми подергиваниями глаз . При поражении центрального покрышечного пути возникают быстрые колебательные движения глазных яблок в горизонтальной плоскости , обычно сочетающиеся с подергиваниями мягкого неба . Поражение мозжечка может вызывать неритмичные, судорожные, беспорядочные подергивания глаз - опсоклонус .
