Сознание: нарушения, дифференциальная диагностика
В большинстве случаев спутанность сознания и кома развиваются в результате таких состояний, как передозировка лекарственных средств , гипоксия , инсульт , травма , печеночная или почечная недостаточность .
Лечение должно быть направлено на основное заболевание.
Перечисление всех заболеваний, способных привести к коме, лишено смысла, поскольку не будет облегчать диагностику. Однако важно помнить некоторые общие правила.
Внезапно развивающаяся кома возможна при отравлении лекарственными средствами , кровоизлиянии в мозг , гипоксии , черепно-мозговой травме или, реже, острой окклюзии базилярной артерии .
Подострое начало комы обычно бывает обусловлено предшествующим терапевтическим или неврологическим заболеванием. Например, кома может возникать вследствие нарастания отека мозга вокруг патологического очага.
Диагностика комы требует хорошего знания острых нарушений мозгового кровообращения .
Здесь же приведена краткая характеристика тех из них, которые наиболее часто приводят к коме:
- кровоизлияние в базальные ядра и кровоизлияние в таламус ( острое, но не мгновенное начало комы , рвота , головная боль , гемиплегия и глазодвигательные нарушения );
- субарахноидальное кровоизлияние - молниеносное начало комы , сильнейшая головная боль , ригидность затылочных мышц , рвота ,
- повреждение отводящего нерва или повреждение глазодвигательного нерва , временное нарушение сознания или внезапная кома , сопровождающаяся резким повышением мышечного тонуса в разгибателях туловища и резким повышением мышечного тонуса в разгибателях конечностей ( децеребрационная ригидность );
- кровоизлияние в варолиев мост ( внезапное начало комы , точечные зрачки , нарушение рефлекторных движений глаз и нарушение зрачковых реакций , поплавковые движения глаз , декортикационная ригидность или децеребрационная ригидность , гипервентиляция , обильное потоотделение );
- кровоизлияние в мозжечок ( боль в затылочной области , рвота , парез взора, астазия );
- тромбоз базилярной артерии (предшествующие преходящие ишемии мозга , диплопия , дизартрия , рвота , глазодвигательные нарушения , снижение роговичного рефлекса , асимметричные парезы конечностей ).
Самый частый вариант инсульта - ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии - не сопровождается остро развивающейся комой.
Острая гидроцефалия в сочетании с комой встречается при различных неврологических заболеваниях, в частности - при субарахноидальном кровоизлиянии .
Острое симметричное расширение боковых желудочков приводит к головной боли , иногда - рвоте . Затем развивается сонливость , которая быстро переходит в кому; возникают децеребрационная ригидность , двусторонние патологические разгибательные рефлексы , суживаются зрачки , исчезают зрачковые реакции , нарушаются движения глаз по вертикали при поворотах головы.
Если данные анамнеза и осмотра не позволяют поставить диагноз, а метаболические нарушения и лекарственное отравление исключены, то проводят КТ или МРТ ( табл. 24.1 ).
КТ доступна и точна; заболевания, которые можно выявить с помощью КТ, перечислены в табл. 24.1 . Однако причина комы в большинстве случаев может быть установлена и без КТ, а многие заболевания не сопровождаются изменениями при этом исследовании.
