Дефицит фактора VIII (гемофилия A): лечение, общие сведения
В лечении больных гемофилией важны следующие положения:
- Жалобы обычно предшествуют объективным признакам кровотечения .
- Между травмой и кровотечением может пройти несколько суток .
Врачи, работающие с такими больными, начинают лечение при первых же жалобах (обычно это боль ). Рано начатое лечение эффективнее, дешевле и подчас спасает больному жизнь.
Крайне важно избегать приема аспирина из-за риска тяжелого кровотечения.
Препараты плазмы, обогащенные фактором VIII , совершили революцию в лечении гемофилии, уменьшив тяжесть ортопедических осложнений и сделав возможными, в сущности, любые операции. В то же время широкое применение препаратов фактора VIII привело к резкому повышению частоты вирусного гепатита , цирроза печени и СПИДа среди больных гемофилией.
Криопреципитат содержит половину активности фактора VIII в свежезамороженной плазме в одной десятой исходного объема; его легко готовить даже при больницах или станциях переливания крови, но хранить надо в замороженном виде, а перед использованием - размораживать и собирать в один контейнер.
Препараты фактора VIII промежуточной степени очистки заготавливаются от многих доноров и выпускаются в виде лиофилизированного порошка, который не требует замораживания и нуждается лишь в разведении перед использованием.
Современное лечение гемофилии A стало безопаснее благодаря трем технологическим новшествам. Во-первых, прогревание лиофилизированного фактора VIII в специально подобранном режиме инактивирует ВИЧ , не разрушая фактор VIII. Во-вторых, адсорбция на колонках с моноклональными антителами позволяет получить высокоочищенные препараты фактора VIII. В-третьих, появился рекомбинантный фактор VIII.
Рекомбинантные и высокоочищенные препараты фактора VIII являются средством выбора для больных гемофилией A благодаря минимальному контакту с балластными белками и риску вирусных инфекций.
Эмпирически было определено, что введение фактора VIII в количестве 1 ME (содержание фактора в 1 мл нормальной плазмы) на килограмм веса повышает его уровень в плазме на 2%. Т1/2 фактора VIII составляет 8-12 ч, поэтому его препараты следует вводить не менее 2 раз в сутки либо путем непрерывной инфузии. При легкой форме гемофилии можно использовать десмопрессин , который может временно повысить уровень фактора VIII в 2-3 раза. Его применение иногда вызывает гипонатриемию, а также тромбозы у пожилых больных.
При неосложненной гематоме мягких тканей или начинающемся гемартрозе достаточно однократно повысить уровень фактора VIII до 15-20%. При запущенном гемартрозе или забрюшинной гематоме нужно поддерживать уровень фактора VIII в 25-50% не менее 72 ч, вводя его препараты 2 раза в сутки или путем непрерывной инфузии.
Кровоизлияния в ЦНС и большие операции требуют поддерживать уровень фактора VIII не менее 50% в течение 2 нед.
Кроме своевременной заместительной терапии больным нужна квалифицированная ортопедическая помощь: иммобилизация воспаленных суставов для ускорения заживления и предотвращения контрактур и ЛФК для укрепления мышц и сохранения подвижности сустава. Перед операциями обязательно проводится исследование на наличие ингибиторов фактора VIII .
В отсутствие ингибиторов препараты фактора VIII вводятся непосредственно перед операцией; в последующем лечение корректируется по уровню фактора, с тем чтобы он был не ниже 50% в течение 10-14 сут. При протезировании суставов и других больших ортопедических операциях заместительная терапия продолжается 3 нед. Это обеспечивает заживление операционной раны и проведение физиотерапии и ЛФК.
Заместительная терапия необходима также перед стоматологическими вмешательствами. Перед пломбировкой зубов однократно в/в вводят криопреципитат или препараты фактора VIII, а в течение 72-96 ч после нее назначают аминокапроновую кислоту по 4-6 г внутрь или в/в 4 раза в сутки. Аминокапроновая кислота - сильное антифибринолитическое средство, которое ингибирует имеющиеся в слюне активаторы плазминогена и стабилизирует образующиеся тромбы. Ее можно использовать и в виде полосканий. Применяется также длительно действующая транексамовая кислота . Для проведения больших операций на полости рта и удаления постоянных зубов больных лучше госпитализировать. Введение препаратов фактора VIII должно начинаться до операции и длиться не менее 48-72 ч.
При многих центрах действуют программы обучения больных навыкам самопомощи при первых же признаках кровоизлияния. Некоторые больные с очень частыми кровотечениями должны вводить себе препараты фактора VIII регулярно, однако применять их профилактически дорого и неудобно. Кроме того, из-за риска СПИДа некоторые больные отказываются лечиться самостоятельно, хотя сегодня вероятность передачи ВИЧ с препаратами крови ничтожно мала.
