Злокачественные опухоли: стадии заболевания
Следующий шаг после постановки диагноза и сообщения его больному - определение стадии заболевания. Как правило, прогноз находится в обратной зависимости от массы опухоли. Лучше всего, если опухоль обнаружена, когда она еще бессимптомна, например при профилактическом осмотре или массовом обследовании. Во многих таких случаях прогноз благоприятен.
Но в основном больные обращаются к врачу, когда заболевание проявляется клинически - местными, регионарными или общими симптомами. Все они обусловлены разрастанием, метастазированием или продукцией опухолью гормонов и цитокинов.
Для определения стадии заболевания применяют различные инвазивные и неинвазивные диагностические методы.
Клиническую стадию определяют путем фйзикального и рентгенологического исследований, сцинтиграфии, КТ и прочих методов.
Морфологическую стадию устанавливают инвазивными способами, которые могут включать интраоперационную пальпацию, иссечение регионарных лимфоузлов и прилежащих к опухоли тканей, осмотр и биопсию органов, в которые опухоль обычно метастазирует, и, наконец, гистологическое исследование полученного материала.
Инвазивные исследования могут ограничиваться обычной биопсией лимфоузлов, а могут состоять в проведении достаточно сложных процедур: торакотомии, медиастиноскопии, лапаротомии. Их проводят либо отдельно, либо в ходе радикальной операции.
Определить стадию заболевания помогает знание типичной локализации регионарных и отдаленных метастазов опухоли ( табл. 85.1 ).
Стадия заболевания отражает характер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов. Чаще всего используют классификацию по системе TNM , разработанную Международным союзом борьбы с раком и Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям.
В основе классификации по системе TNM лежит анатомический принцип. Учитываются размеры первичной опухоли (Т1-4, чем больше размеры, тем выше значение индекса), поражение регионарных лимфоузлов (N0 - лимфоузлы не поражены, N1 - лимфоузлы поражены, для некоторых опухолей классификация более подробна), наличие отдаленных метастазов (М0 - метастазы отсутствуют, M1 - метастазы имеются). Определенные сочетания индексов Т, N и М составляют стадию заболевания, которую обозначают римскими цифрами от I до IV. Чем выше стадия, тем больше масса опухоли и тем хуже прогноз.
Для некоторыхопухолей используются и другие классификации, например, для рака толстой кишки - классификация Дьюкса , для рака шейки матки - классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) , для лимфогранулематоза - Анн-Арборская классификация .
Для некоторых злокачественных новообразований классификации, построенные на анатомическом принципе, не годятся. Например, многие гемобластозы ( лейкозы , миеломная болезнь , лимфомы , лимфогранулематоз ) распространяются совсем не так, как солидные опухоли . В таких случаях стадия заболевания и прогноз определяются другими критериями.
Прогноз зависит не только от стадии заболевания, но и от функциональных резервов организма. Изначально здоровые люди любую стадию онкологического заболевания переносят легче тех, кто давно прикован к кровати и ослаблен другими болезнями. От функциональных резервов зависит, насколько успешно организм будет выдерживать нагрузки, связанные с самим злокачественным новообразованием и его лечением. Непосредственно измерить этот показатель нельзя, поэтому его оценивают по возрасту больного или по шкале Карновского ( табл. 81.2 ).
Прогностически неблагоприятны пожилой возраст и оценка по шкале Карновского ниже 70% (если только снижение функциональной активности не обусловлено обратимыми последствиями заболевания).
И, наконец, прогноз зависит от свойств самой опухоли, чему находится все больше подтверждений. Так, эффективность лечения зависит от экспрессии некоторых онкогенов и генов, ответственных за развитие устойчивости к лекарственным средствам, апоптоз и метастазирование, а выживаемость онкологических больных - от наличия или отсутствия некоторых генетических аномалий.
Опухоли с большой ростовой фракцией, которую определяют по маркерам пролиферации, в частности по ядерному антигену пролиферирующих клеток (PCNA) , более опасны, чем опухоли с маленькой ростовой фракцией.
Особенности опухоли все чаще принимают в расчет при определении тактики лечения.
