Искусственное питание: оценка калорийности
Оценка энергетических потребностей описана в гл. " Нормы питания ". В целом они определяются энергозатратами, но поначалу при искусственном питании потребности в энергии и ее затраты могут не совпадать.
Например, при истощении основной обмен снижен и энергозатраты могут составлять лишь 85 кДж/кг/сут (20 ккал/кг/сут). При этом возмещать следует большее количество калорий, так как с началом полноценного питания основной обмен повышается и, кроме того, дополнительные калории требуются для восстановления тканей.
Напротив, при тяжелой травме или обширных ожогах основной обмен может повышаться до 165 кДж/кг/сут (40 ккал/кг/сут), в основном за счет распада белков, глюконеогенеза и вызванного катехоламинами липолиза. Однако возместить такое количество калорий трудно, поскольку окисление экзогенной глюкозы ограничено 100 кДж/кг/сут (25 ккал/кг/сут) и введение глюкозы в большей дозе приводит к жировой дистрофии печени.
Кроме того, увеличение калорийности питания за счет жиров не предотвращает эндогенный липолиз у таких больных. Дело в том, что искусственные хиломикроны жировых эмульсий для парентерального питания , представляющие собой растительные масла ( соевое , сафлоровое ), эмульгированные лецитином, не содержат апопротеинов и поэтому их метаболизм отличается от метаболизма липопротеидов. Поэтому при остром стрессе лучше использовать раствор глюкозы и небольшое количество жировых эмульсий; калорийность питания должна быть чуть ниже обычной.
Для парентерального питания используют изотонические 10% и 20% жировые эмульсии. Их можно вводить отдельно (тогда требуется дополнительный инфузионный насос) либо в составе трехкомпонентной смеси в сочетании с глюкозой и аминокислотами. Однако трехкомпонентные смеси менее стабильны, чем смеси глюкозы и аминокислот. Частицы жиров могут сливаться в более крупные капли, создавая угрозу жировой эмболии. Для профилактики осложнений смешивать компоненты для парентерального питания и добавлять соответствующее количество двухвалентных катионов и микроэлементов должен только фармацевт. Железо и цинк следует вводить отдельно от жировых эмульсий.
В большинство смесей для зондового питания входят полиненасыщенные жирные кислоты растительных масел, так как они лучше всасываются пораженной слизистой ЖКТ.
Жиры в составе смесей для парентерального и зондового питания должны обеспечивать потребность в незаменимых жирных кислотах, при этом на долю линолевой и линоленовой кислот должно приходиться 1-4% общего количества калорий ( табл. 78.6 ).
Если состояние больного стабильно, за счет жиров можно обеспечивать 30% энергетических потребностей и благодаря этому избежать осложнений использования глюкозы в качестве основного энергетического субстрата (например, жировой дистрофии печени).
Замена обычных полиненасыщенных жирных кислот растительных масел на полиненасыщенные омега-3-жирные кислоты рыбьего жира может ослаблять повышение катаболизма после ожогов , травм и лучевой терапии . Такой эффект объясяется торможением синтеза простагландинов , усиливающих воспалительный ответ ( табл. 78.2 ).
