Кашель: диагностика
Анамнез играет важную роль в определении причины кашля. Необходимо выяснить следующее.
- Как давно появился кашель?
- Предшествовала ли ему инфекция дыхательных путей ?
- Характерны ли сезонные обострения? Бывают ли приступы удушья или свистящего дыхания ?
- Имеются ли выделения из носа , частые покашливания ( ринит , синусит ) или изжога и отрыжка ( желудочно-пищеводный рефлюкс )?
- Нет ли лихорадки ? Отходит ли во время кашля мокрота ? Если да, то в каком количестве? Какого цвета?
- Нет ли других заболеваний или факторов риска ( курение , ВИЧ-инфекция , профессиональные вредности и неблагоприятные факторы окружающей среды)?
- Принимает ли больной ингибиторы АПФ ?
Физикальное исследование. При общем осмотре обращают внимание на признаки сердечной недостаточности , внелегочных злокачественных новообразований, СПИДа . Осматривают ротоглотку. Увеличенные фолликулы и гиперемия задней стенки или скопление на ней слизи характерны для ринита и синусита . Затем проводят аускультацию легких. Стридор указывает на обструкцию гортани или обструкцию трахеи ; сухие свистящие хрипы , среднепузырчатые влажные хрипы и крупнопузырчатые влажные хрипы - на поражение нижних дыхательных путей . Мелкопузырчатые влажные хрипы на вдохе - типичный симптом отека легких и пневмонии . Крепитация характерна для крупозной пневмонии и интерстициальных заболеваний легких .
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить некоторые причины кашля, например объемное образование в грудной полости, ограниченное затемнение легочного поля или сетчатую перестройку легочного рисунка. Множественные кольцевидные тени характерны для бронхоэктазов , двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов - для саркоидоза .
Исследование функции внешнего дыхания позволяет различить обструктивный тип дыхательных нарушений и рестриктивный тип дыхательных нарушений. Снижение скорости форсированного выдоха указывает на обструкцию бронхов, характерную для бронхиальной астмы . В стадии ремиссии показатели внешнего дыхания могут быть в норме. Тогда для выявления обструктивных нарушений проводят провокационную пробу с метахолином или холодным воздухом. Рестриктивные нарушения возникают при интерстициальных заболеваниях легких и характеризуются уменьшением ЖЕЛ .
Исследование мокроты. Гнойная мокрота характерна для хронического бронхита , бронхоэктазов , пневмонии и абсцесса легкого. Кровь в мокроте возможна при любом из указанных заболеваний, но в первую очередь надо исключить рак легкого . Исследование мокроты должно включать микроскопию мазков, окрашенных по Граму и Цилю-Нильсену, посев и цитологическое исследование.
Инструментальные методы исследования. Бронхоскопия - наиболее точный метод диагностики рака легкого . Во время исследования осматривают все дыхательные пути и берут материал для цитологического и гистологического исследования. Бронхоскопию проводят при подозрении на саркоидоз . Если в трахее или в бронхах обнаружены гранулемы, проводят биопсию пораженных участков. При неизмененных дыхательных путях показана трансбронхиальная биопсия легкого. У больных СПИДом при бронхоскопии часто обнаруживают саркому Капоши . Наиболее точным методом диагностики бронхоэктазов считается КТ с высоким разрешением. Ее можно также использовать при подозрении на интерстициальные заболевания легких .
Диагностическая тактика при длительном кашле - см. рис. 33.1 .
