Кровотечение из верхних отделов ЖКТ: тактика
Тактика ( рис. 44.1 ) при кровотечении из ЖКТ индивидуальна. Если в анамнезе была мелена или рвота с примесью крови либо имеются другие признаки, позволяющие заподозрить кровотечение из верхних отделов ЖКТ, вводят назогастральный зонд, чтобы опорожнить желудок и определить, где находится источник кровотечения - проксимальнее или дистальнее связки Трейтца . Если в содержимом желудка примеси крови нет, то это расценивают как признак отсутствия активного кровотечения из верхних отделов ЖКТ и зонд удаляют.
Если по зонду из желудка получают кровь или "кофейную гущу", начинают промывать желудок водой или физиологическим раствором (комнатной температуры). Промывание желудка позволяет:
- оценить скорость кровопотери и
- удалить кровь и сгустки, чтобы при эзофагогастродуоденоскопии была видна вся поверхность слизистой.
Дальнейшая тактика зависит от характера содержимого желудка, а также от ЧСС, АД, от потребности в инфузионной терапии, частоты и окраски стула.
При стабилизации гемодинамики выполняют эзофагогастродуоденоскопию, чтобы установить источник кровотечения. В ходе этого исследования можно, кроме того, оценить риск возобновления кровотечения, а также попытаться остановить его. Если (судя по поступлению крови через назогастральный зонд и по нестабильной гемодинамике) кровотечение продолжается, ситуацию расценивают как неотложную и выполняют эзофагогастродуоденоскопию в экстренном порядке. Если источник кровотечения обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопически.
Кровотечение из язвы иногда удается остановить введением сосудосуживающего (например, адреналина ) или склерозирующего препарата либо с помощью электрокоагуляции биполярным или монополярным электродом или термокоагуляции.
Попытки эндоскопической остановки кровотечения предпринимают, если имеется артериальное кровотечение , которое обычно не останавливается самостоятельно, либо если в дне язвы имеется видимый сосуд (в этом случае риск возобновления кровотечения достигает 50%).
При эрозивном гастрите (вследствие приема аспирина или других НПВС ) эндоскопические манипуляции обычно неэффективны. К счастью, при этом заболевании кровотечение обычно останавливается после отмены препарата и назначения Н2-блокаторов либо ингибиторов Н+,К+-АТФазы .
Кровотечение из артериовенозных свищей останавливают электрокоагуляцией с помощью биполярного электрода; впрочем, к моменту исследования кровотечение чаще всего уже прекращается.
Кровотечение при синдроме Меллори-Вейсса обычно останавливается самопроизвольно, однако в некоторых случаях необходимо применение электрокоагуляции либо местное введение сосудосуживающих средств .
При кровотечении из варикозных вен , как правило, необходимо эндоскопическое вмешательство. Кровь может бить струей, а может сочиться. Иногда видны только следы недавнего кровотечения (красные полоски и вишневые пятна на слизистой). В настоящее время наиболее распространенный метод остановки кровотечения из варикозных вен - склеротерапия. При этом в просвет вен вводят склерозирующие вещества - моноэтаноламина олеат , тетрадецил-сульфат натрия , моррхуат натрия или чистый этанол . В последние годы все чаще используют и эндоскопическую перевязку варикозных вен (подобно перевязке геморроидальных узлов ). При этом вероятность возникновения рубцовой стриктуры дистального отдела пищевода ниже, чем при склеротерапии, и отсутствует риск общей интоксикации.
Внутривенное введение вазопрессина в сочетании с нитроглицерином снижает давление в воротной вене; эти средства назначают в качестве поддерживающего лечения. Давление в воротной вене можно снизить и с помощью в/в введения соматостатина или аналогов соматостатина (например, октреотида ); преимущество этих препаратов - в отсутствии периферического сосудосуживающего действия (в отличие от вазопрессина).
Если кровотечение из варикозных вен не удается остановить эндоскопически или медикаментозно, вводят баллонный зонд Сенгстейкена-Блейкмора или Линтона, чтобы непосредственно сдавить кровоточащие вены и тем самым остановить кровотечение хотя бы на время.
Существует и другая возможность - произвести трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование. При этом сквозь ткань печени проводят саморасправляющийся стент. Этот стент создает сообщение между воротной и печеночной венами.
Иногда кровотечение из верхних отделов ЖКТ настолько массивно, что источник его при эндоскопическом исследовании определить не удается. В таких ситуациях показана ангиография. При таких кровотечениях, как правило, необходима экстренная операция, как только установлен источник; впрочем, иногда достаточно внутриартериального введения вазопрессина либо эмболизации с помощью желатиновой губки или металлических спиралей.
