Лимфома: обследование
Диагностика всегда начинается с биопсии. Перечень других обязательных исследований представлен в табл. 113.8 .
После установления гистологического диагноза и выяснения иммунофенотипа опухолевых клеток проводят общий и биохимический анализ крови. Определяют биохимические показатели функции печени, проводят электрофорез белков сыворотки (для обнаружения парапротеинов ), измеряют активность ЛДГ и содержание бета2-микроглобулина в сыворотке (два показателя, которые имеют прогностическое значение).
Поражению лимфатического глоточного кольца часто сопутствует поражение кишечника, поэтому всем таким больным проводят рентгеноконтрастное или эндоскопическое исследование ЖКТ.
Рентгенография грудной клетки позволяет исключить увеличение лимфоузлов средостения и корней легких, плевральный выпот и поражение паренхимы легких. Всем больным с патологическими изменениями на рентгенограммах показана КТ грудной клетки, так как она позволяет точнее оценить распространенность поражения. Выявить увеличение забрюшинных, брыжеечных и нижних диафрагмальных лимфоузлов можно только с помощью КТ живота и таза.
Ценность лимфографии при лимфомах не столь высока, как при лимфогранулематозе . Причина в том, что этот метод не позволяет обнаружить свойственные лимфомам очаги поражения в брыжеечных лимфоузлах, лимфоузлах таза, ворот печени, селезенки и почек. Важное преимущество лимфографии перед КТ живота и таза состоит в том, что она может выявить опухолевую инфильтрацию в лимфоузлах нормального размера и, кроме того, дает возможность оценивать эффективность лечения с помощью рентгенографии (последняя дешевле, чем КТ). Лимфография показана больным с изолированным поражением паховых лимфоузлов, которые являются кандидатами на местную лучевую терапию (сопутствующее поражение лимфоузлов брюшной полости у таких больных при КТ может остаться невыявленным).
При лимфомах высока вероятность поражения костного мозга, особенно - при лимфомах низкой степени злокачественности , когда опухолевые клетки в костном мозге обнаруживают более чем у 70% больных. Поэтому двусторонняя трепанобиопсия костного мозга является обязательной диагностической процедурой.
Больным с предполагаемой I или II стадией заболевания при любых отклонениях в биохимических показателях функции печени или в результатах сцинтиграфии печени проводят ее чрескожную биопсию.
При лимфомах высокой степени злокачественности с поражением костного мозга, костей, яичек и придаточных пазух носа, а также при наличии неврологической симптоматики показана люмбальная пункция с исследованием СМЖ.
Могут потребоваться и другие инвазивные исследования.
При лимфомах, в отличие от лимфогранулематоза , для определения стадии заболевания почти никогда не прибегают к диагностической лапаротомии.
Лимфомы высокой степени злокачественности независимо от стадии рассматриваются как диссеминированные, и всех больных обычно лечат химиотерапией.
Лимфомы низкой степени злокачественности на I и II стадиях считаются локализованными и подлежат местной лучевой терапии. Таким образом, стадия заболевания по Анн-Арборской классификации для большинства больных не имеет принципиального значения. Более того, диссеминированный характер опухоли часто становится очевидным уже по завершении всех обязательных исследований. Например, более чем у 85% больных лимфомами из клеток центра фолликула (I и II степени) после биопсии костного мозга и печени устанавливают III или IV стадию. Таким образом, большинству больных диагностическая лапаротомия не нужна.
В оценке распространенности процесса и в изучении биологии лимфом все большее значение приобретают специальные исследования. К ним относится, в частности, сцинтиграфия с 67Ga. Она выявляет очаги опухолевого роста примерно у половины больных лимфомами низкой степени злокачественности и почти у всех больных лимфомами высокой степени злокачественности . Для выявления опухолевой инфильтрации особенно чувствительна сцинтиграфия с высокими дозами 67Ga, позволяющая проводить отсроченное исследование, в сочетании с однофотонной эмиссионной томографией. Эти методы используются также для оценки эффективности лечения.
Для поиска очагов поражения в костном мозге и для исследования ЦНС наибольшую ценность представляет МРТ .
При лимфомах из клеток центра фолликула (I и II степени) опухолевую инфильтрацию можно выявить с помощью сцинтиграфии с таллием.
В клетках лимфом высокой степени злокачественности таллий накапливается плохо либо вообще не накапливается.
Иммунологические и молекулярно-генетические методы важны как для дифференциальной диагностики, так и для определения тактики лечения и прогноза. Так, если гистологическая картина не позволяет определить происхождение опухоли, проводят иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к поверхностным антигенам В- и Т-лимфоцитов либо молекулярно-генетический анализ (перестройки генов, кодирующих иммуноглобулины и генов антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов , свидетельствуют, соответственно, о В- или о Т-клеточной природе опухоли).
В случаях, когда гистологическая картина не позволяет дифференцировать лимфому и солидные опухоли , помогает иммуногистохимическое исследование с моноклональными антителами к общему антигену лейкоцитов ( CD45 ).
Испытываются методы лечения лимфом моноклональными антителами. Кроме того, расширяются показания к высокодозной химиотерапии с последующей аутотрансплантацией стволовых клеток крови , для очистки которых тоже применяют моноклональные антитела.
Выявление хромосомных аберраций при некоторых лимфомах, по-видимому, имеет прогностическое значение.
