Миелома (миеломная болезнь): лечение, общие сведения
Примерно в 10% случаев миеломная болезнь течет годами и прогрессирует очень медленно. Такие больные нуждаются в химиотерапии лишь при нарастающем поражении костей и подъеме уровня парапротеина свыше 50 г/л.
Солитарные костные плазмоцитомы и солитарные мягкотканные плазмоцитомы поддаются местной лучевой терапии (доза около 40 Гр), после чего наступает многолетняя ремиссия. Поражение костного мозга при солитарных костных плазмоцитомах возможно, но встречается редко. В таких случаях М-градиент снижается медленно либо, исчезнув после лечения, через несколько месяцев появляется вновь. Обычно этим больным помогает химиотерапия.
Подавляющему большинству больных требуется лечение. Оно складывается из химиотерапии, направленной на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложнений.
При II и III стадиях заболевания, а также при I стадии с экскрецией легких цепей, прогрессирующим остеолизом , компрессионными переломами позвонков, частыми инфекциями или нарастающим М-градиентом в сыворотке показана полихимиотерапия. Лечение позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.
Обычно проводят 4-7-дневные курсы химиотерапии алкилирующим средством ( мелфаланом , 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамидом , 200 мг/м2/сут в/в, или хлорамбуцилом , 8 мг/м2/сут внутрь) в сочетании с преднизоном (25-60 мг/м2/сут внутрь). Алкилирующие средства примерно равны по силе; резистентность к ним часто носит перекрестный характер. Наиболее популярен мелфалан , но часто предпочтительнее циклофосфамид , так как при почти равной противоопухолевой активности он менее токсичен для костного мозга и реже приводит к миелодиспластическим синдромам .
При угнетении кроветворения дозы алкилирующего средства могут быть уменьшены.
Что касается глюкокортикоидов , то, по-видимому, более высокие дозы более эффективны.
Если опухоль чувствительна к химиотерапии, боль в костях и гиперкальциемия разрешаются довольно быстро, гемоглобин растет, отмечается меньше инфекционных осложнений. М-градиент снижается позднее, зачастую - через 4-6 нед. Скорость снижения определяется скоростью гибели опухолевых клеток и скоростью распада иммуноглобулина соответствующего класса (которая в случае IgG зависит от концентрации этого иммуноглобулина в сыворотке).
Экскреция легких цепей, имеющих Т1/2 6 ч, может снизиться уже на первой неделе лечения. Однако этот показатель ненадежен, так как зависит от состояния почечных канальцев.
Кинетику гибели опухолевых клеток можно оценить по снижению величины М-градиента , исходя из предположения, что скорость синтеза иммуноглобулинов всеми опухолевыми клетками постоянна.
Примерно у 60% больных сочетание алкилирующего средства с преднизоном позволяет добиться снижения величины М-градиента (и массы опухоли) на 75% и более. Хотя масса опухоли при этом снижается менее чем на порядок, клиническая ремиссия может длиться не один месяц. Следует отметить, что важна не скорость и степень снижения М-градиента , а то, как быстро он растет после окончания лечения.
Для улучшения результатов в схемы химиотерапии нередко вводят дополнительные цитостатики . Этот подход более эффективен на поздних стадиях болезни.
В целом, полные ремиссии при стандартной химиотерапии редки, их частота не достигает 10%.
На молодых больных испытывается высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток крови . Так, полихимиотерапия в сочетании с последующей двукратной высокодозной химиотерапией мелфаланом с аутотрансплантацией стволовых клеток крови, проведенные в течение первого года после постановки диагноза, позволили достичь полной ремиссии у половины больных. Данных о выживаемости пока нет. При аллотрансплантации частота ремиссий тоже высока, однако летальность доходит до 40%.
Оптимальная длительность лечения миеломной болезни не установлена. Большинство врачей проводят курсы химиотерапии каждые 4-6 нед в течение 1-2 лет. После прекращения терапии наступает рецидив, обычно в течение года. После возобновления лечения второй ремиссии достигают 80% больных.
Поддерживающая терапия (например, интерфероном альфа ) нередко увеличивает длительность ремиссии, но из-за побочных эффектов выживаемость в целом не возрастает.
С каждым новым рецидивом опухоль растет быстрее. Можно думать, что при миеломной болезни ускорение пролиферации опухолевых клеток играет большую роль, чем лекарственная резистентность, обусловленная геном ABCB1 . Во время рецидивов опухоль обычно поддается лечению, но длительность каждой следующей ремиссии все меньше и меньше.
При первичной резистентности к химиотерапии медиана выживаемости не достигает 1 года. В качестве паллиативной меры у этих больных используют пульс-терапию глюкокортикоидами ( преднизон , 200 мг внутрь через день, либо метилпреднизолон , 1 г/м2/сут в/в в течение 5 сут) или химиотерапию по схеме VAD ( винкристин , 0,4 мг/сут путем непрерывной в/в инфузии в течение 4 сут; доксорубицин , 9 мг/м2/сут путем в/в инфузии в течение 4 сут; дексаметазон , 40 мг/сут внутрь 4 дня в неделю в течение 3 нед).
