Рак молочной железы: адъювантная терапия, схемы
Выбрать схему адъювантной терапии бывает сложно. Обобщение и анализ результатов всевозможных исследований позволяют установить общие показания к ней, но проблема выбора оптимальной тактики лечения так и не решена. Не разработаны и схемы адъювантной терапии для отдельных групп больных.
Общие рекомендации представлены в табл. 91.3 .
Женщинам детородного возраста, имеющим показания к адъювантной терапии, назначают полихимиотерапию. Антиэстрогены (в частности, тамоксифен ) в качестве самостоятельного метода лечения не используют, так как они почти не увеличивают выживаемость, независимо от наличия метастазов в подмышечных лимфоузлах. Однако тамоксифен обычно назначают после окончания полихимиотерапии, если в опухолевой ткани обнаружены эстрогеновые рецепторы , хотя преимущества комбинированного лечения цитостатиками и антиэстрогенами не доказаны.
Овариэктомия и медикаментозное подавление функции яичников, по-видимому, тоже увеличивают выживаемость (особенно при наличии эстрогеновых рецепторов), но к ним в США прибегают редко.
Данные об эффективности адъювантной терапии после менопаузы противоречивы. Преимущества химиотерапии здесь не столь очевидны, как у женщин детородного возраста, хотя некоторое увеличение выживаемости все же наблюдается. Прежде всего необходимо решить вопрос о том, следует ли назначить химиотерапию или тамоксифен . Последний увеличивает выживаемость независимо от наличия метастазов в подмышечных лимфоузлах, однако при поражении многих лимфоузлов эффективность лечения незначительна. Поэтому женщинам в постменопаузе с поражением более чем одного подмышечного лимфоузла назначают полихимиотерапию, если к ней нет противопоказаний. Вместе с химиотерапией или после ее окончания применяют тамоксифен . Если прогноз более благоприятный, можно использовать только тамоксифен.
Не существует единого мнения и по поводу выбора оптимальной схемы химиотерапии. В большинстве исследований существенных различий между отдельными схемами не выявлено. Однако было установлено, что среди схем, включающих доксорубицин , эффективнее те, в которых используются высокие дозы препаратов. Остается неясным, обусловлен ли этот факт наличием порога действия препаратов, или эффект непрерывно возрастает по мере увеличения дозы. В последнем случае дальнейшее увеличение дозы могло бы привести к еще большему повышению эффективности лечения.
Неоадъювантная химиотерапия предполагает назначение противоопухолевых средств до операции или до облучения первичной опухоли. Такая химиотерапия эффективна более чем у 75% больных, хотя ее влияние на выживаемость неизвестно. Неоадъювантная химиотерапия позволяет "понизить" клиническую стадию заболевания и вместо модифицированной радикальной мастэктомии провести радикальную резекцию молочной железы.
Проходят испытания новых противоопухолевых средств (в частности, паклитаксела ) и новых схем адъювантной терапии. В одном контролируемом испытании было продемонстрировано увеличение выживаемости при назначении сначала одной, а затем другой высокодозной комбинации препаратов. Однако для получения надежных результатов необходимо провести крупные исследования с длительным периодом наблюдения.
