ХПН: лечебные диеты
Диетотерапия важна на всех стадиях ХПН, но особенно - на терминальной ( табл. 77.6 ).
Недостаточное потребление и нарушения метаболизма макро- и микрокомпонентов пищи при ХПН предрасполагают к истощению . Дефицит витамина D без лечения может привести к снижению всасывания кальция , гиперпаратиреозу и остеодистрофии . При диализе возможны дефицит витамина В6 , дефицит витамина С и дефицит фолиевой кислоты (вследствие увеличения их потерь); повышение уровня витамина A в крови, увеличение запасов витамина A или уменьшение запасов витамина A в организме; нарушение метаболизма карнитина .
Избыток белка сопровождается повышением СКФ и может ускорить развитие ХПН. Ограничение белка, напротив, может замедлить прогрессирование болезни. Чтобы сократить распад белка и предотвратить истощение, калорийность пищи должна составлять 35 ккал/кг/сут. При прогрессирующей почечной недостаточности потребление белка ограничивают до 0,55-0,6 г/кг/сут, из которых 0,35 г/кг/сут должно приходиться на долю белков с высокой биологической ценностью ( мясо , яйца , рыба ). На поздних стадиях заболевания можно попробовать назначить диету с очень низким содержанием белка (0,28 г/кг/сут); для профилактики истощения таким больным дополнительно назначают аминокислоты или кетокислоты.
Низкобелковая диета обеспечивает также снижение поступления фосфора (5-10 мг/кг/сут); более жесткое ограничение потребления фосфора необходимо только при повышении уровня фосфатов в сыворотке.
В начальной стадии ХПН ограничивать поступление калия с пищей следует только при гиперкалиемии .
Уменьшения содержания натрия в рационе до 1-3 г/сут обычно достаточно для устранения отеков и снижения АД.
При ХПН обычно повышается уровень липидов в крови, независимо от того, проводится диализ или нет. Рекомендуется ограничить потребление жиров (менее 30% от общего количества калорий), особенно насыщенных жирных кислот (менее 10%) и холестерина (менее 300 мг/сут), хотя благоприятное влияние такой диеты на липидный профиль и смертность не доказано.
Больные с терминальной стадией ХПН, которым проводится диализ, должны получать повышенное количество белка (1-1,4 г/кг/сут при гемодиализе и 1,2-1,4 г/кг/сут при перитонеальном диализе) и достаточное количество калорий (35 ккал/кг/сут) для компенсации повышенного катаболизма. Возможно, что при высокобелковой диете (0,93-1,29 г/кг/сут) смертность больных, находящихся на гемодиализе, ниже, чем при низкобелковой диете (0,63 г/кг/сут).
При постоянном амбулаторном или циклическом перитонеальном диализе теряется большое количество белка, а глюкоза, наоборот, поступает из диализирующего раствора в кровь, что нужно учитывать при расчете калорийности рациона.
При терминальной ХПН возможна гиперфосфатемия . При гемодиализе или перитонеальном диализе обычно ограничивают поступление фосфора с пищей (не более 17 мг/кг/сут) и назначают препараты, связывающие фосфаты.
Для поддержания кальциевого баланса потребление кальция должно составлять 1,4-1,6 г/сут.
При гемодиализе для предупреждения гиперкалиемии потребление калия ограничивают до 1,5-2,7 г/сут. При перитонеальном диализе гиперкалиемия наблюдается редко, поэтому ограничения количества калия в рационе не требуется.
Из-за олигурии или анурии при гемодиализе ограничивают также потребление натрия (до 1-1,5 г/сут) и воды (до 0,7-1,5 л/сут), однако на практике придерживаться таких ограничений сложно. Для больных, находящихся на перитонеальном диализе, они могут быть менее жесткими: до 6-8 г натрия и до 3 л воды в сутки, так как состав диализирующего раствора можно скорректировать и удалить избыток этих веществ.
Наконец, при терминальной стадии ХПН необходимо дополнительно назначать водорастворимые витамины и активные метаболиты витамина D , поскольку из-за строгой диеты, метаболических нарушений и усиленной потери этих веществ может возникнуть авитаминоз.
