Анальгетическая нефропатия
Этот синдром встречается у лиц, злоупотребляющих анальгетиками , в состав которых входит фенацетин в комбинации с аспирином , парацетамолом или кофеином . Риск терминальной стадии ХПН при этом возрастает в 20 раз.
Анальгетическая нефропатия занимает не последнее место среди причин ХПН в Австралии, Швейцарии, Швеции, Бельгии и юго-восточных штатах США.
Характерны некроз почечных сосочков и воспалительные изменения в канальцах и интерстициальной ткани. На ранних стадиях происходит повреждение прямых артериол, снабжающих глубокие слои мозгового вещества почки; это ведет к развитию воспаления в окружающей интерстициальной ткани, а затем - к ишемии, некрозу, фиброзу и обызвествлению сосочков. Преимущественное повреждение почечных сосочков обусловлено десятикратным нарастанием концентрации парацетамола (метаболита фенацетина ) в направлении от коркового вещества к верхушке сосочка. Обильное питье уменьшает этот концентрационный градиент, чем объясняется профилактический эффект введения жидкости животным с экспериментальным некрозом почечных сосочков, вызванным фенацетином . Входящий в состав комбинированных анальгетиков аспирин усугубляет повреждение почек путем разобщения окислительного фосфорилирования в митохондриях и подавления синтеза простагландинов , обладающих выраженным сосудорасширяющим действием на артериальное русло почек.
Анальгетическая нефропатия встречается в 3-5 раз чаще у женщин. Чем выше доза анальгетиков, тем тяжелее поражение почек. Минимальная доза фенацетина в составе комбинированных анальгетиков, вызывающая нефропатию, - 1 г/сут в течение 1-3 лет, или общая доза 2 кг. Функция почек, как правило, ухудшается постепенно, параллельно прогрессированию некроза почечных сосочков и диффузного поражения канальцев и интерстициальной ткани в корковом веществе.
В отдельных случаях при некрозе почечных сосочков возникают гематурия и даже почечная колика из-за отторжения некротизированных сосочков и последующей обструкции мочеточника . Более чем в половине случаев наблюдается постоянная стерильная лейкоцитурия (такая картина должна заставить заподозрить анальгетическую нефропатию), но возможно и сочетание анальгетической нефропатии с острым пиелонефритом . Протеинурия развивается не всегда и не превышает 1 г/сут.
Как правило, из-за повреждения мозгового вещества и сосочков снижается концентрационная способность почек. При присоединении почечного дистальноканальцевого ацидоза возрастает риск нефрокальциноза .
Другая характерная особенность анальгетической нефропатии - выраженная анемия , тяжесть которой не соответствует степени ХПН . При развитии последней экскреторная урография выявляет симметрично сморщенные почки с деформированными чашечками. Патогномоничный симптом некроза почечных сосочков - кольцевидная тень в почечной чашечке: рентгенонегативный отторгнутый сосочек окружен скоплением рентгеноконтрастного вещества.
При УЗИ почек обнаруживают обызвествленные сосочки в виде венца вокруг почечной пазухи. Позднее осложнение злоупотребления анальгетиками - переходноклеточный рак лоханки и мочеточника .
Самое главное в лечении - убедить больного прекратить злоупотребление анальгетиками . На ранних стадиях этого достаточно, чтобы остановить прогрессирование процесса; нередко со временем и функция почек возвращается к норме. Если усилия врача остаются тщетными, болезнь неизбежно прогрессирует до ХПН .
Остается недоказанным, повреждают ли почки анальгетики , состоящие из одного активного вещества. По последним данным, риск терминальной стадии ХПН повышается в 2-3 раза при регулярном приеме парацетамола и, возможно, НПВС , за исключением аспирина . Пока этот вопрос окончательно не решен, у больных, регулярно принимающих парацетамол и НПВС , следует исключать патологию почек.
На фоне уже существующих болезней почек лучше применять аспирин .
