Аортальный стеноз: лечение
При умеренном и тяжелом стенозе показано регулярное тщательное обследование. При тяжелом стенозе надо избегать значительных физических нагрузок даже при бессимптомном течении. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды , низкосолевую диету и небольшие дозы диуретиков , следя за тем, чтобы не было гиповолемии . Вазодилататоры обычно не помогают и могут даже нанести вред. Исключение составляет нитроглицерин - его назначают при приступах стенокардии .
Хирургическое лечение. Самое главное в лечении аортального стеноза - точно выбрать время для операции. Взрослым с тяжелым стенозом (менее 0,5 см2/м2) и обызвествлением створок в большинстве случаев при наличии жалоб показано протезирование клапана. При бессимптомном же течении операцию можно и отложить, даже если стеноз тяжелый, поскольку компенсаторные возможности левого желудочка очень велики и состояние больного может многие годы оставаться нормальным.
Надо учитывать, что и в отсутствие сердечной недостаточности операционная летальность все еще достаточно высока и составляет около 4%.
Во всех случаях показаны регулярное обследование и ЭхоКГ для выявления первых признаков декомпенсации. При прогрессирующей дисфункции левого желудочка на фоне тяжелого стеноза операция показана, даже если нет жалоб.
При стенокардии , обмороках и сердечной недостаточности на фоне тяжелого стеноза медикаментозное лечение почти бесполезно. Операционная летальность у таких больных составляет 7-10%, но прогноз без операции у них настолько неблагоприятный, что протезирование клапана им показано. В ряде случаев протезирование резко улучшает общее состояние, нередки и случаи обратного развития гипертрофии левого желудочка .
Долгосрочный прогноз прямо зависит от функции левого желудочка. Операцию надо по возможности проводить до развития тяжелой сердечной недостаточности , поскольку в этих случаях операционная летальность уже составляет 12-20% и дисфункция желудочка после операции не проходит. Однако хирургическое лечение - это единственный выход.
При наличии ИБС одновременное проведение коронарного шунтирования может значительно улучшить функцию левого желудочка и состояние больного.
Пожилой возраст больного требует особенно тщательной предоперационной подготовки. Надо оценить функцию почек, печени, легких.
Десятилетняя выживаемость после протезирования аортального клапана составляет 60%. Если имплантирован биопротез, то в течение этого времени в 15% случаев требуется его замена, а если механический протез, то из-за приема антикоагулянтов с такой же частотой возникают тяжелые кровотечения .
Аортальная баллонная вальвулопластика . У детей и молодых людей с врожденным аортальным стенозом этот метод все чаще используют вместо протезирования. У пожилых же из-за обызвествления створок очень высока вероятность повторного стеноза, и вальвулопластика не может служить радикальным методом лечения. Тем не менее ее широко используют и у таких больных, если состояние их не позволяет провести протезирование, в том числе из-за серьезных сопутствующих заболеваний: либо как этап подготовки к протезированию клапана (при тяжелой сердечной недостаточности ), либо как паллиативное вмешательство.
