Атеросклероз: гиполипидемическая терапия
Национальная образовательная программа по гиперхолестеринемии в США рекомендует определять концентрацию общего холестерина всем взрослым ( табл. 341.6 ), а при ее повышении более чем до 240 мг% (или 200 мг% при болезнях сосудов , двух и более факторах риска) еще определять натощак концентрации триглицеридов , холестерина ЛПНП и ЛПВП . При дислипопротеидемии больного направляют к диетологу для назначения диеты.
Необходимо учитывать, что концентрацию общего холестерина около 200 мг% нельзя считать нормой, если холестерин ЛПВП ниже 40 мг% или имеются другие факторы риска ИБС . Это характерно для многих больных атеросклерозом, и им особенно показаны диета и ЛФК, направленные на повышение холестерина ЛПВП . Если концентрация холестерина ЛПВП ниже 40 мг%, следует по возможности избегать препаратов, которые могут еще больше снизить ее, особенно тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов . Они понижают концентрацию холестерина ЛПВП и повышают концентрацию триглицеридов , что надо учитывать, выбирая препарат для длительного лечения артериальной гипертонии даже у больных без явного атеросклероза. Тем не менее бета-адреноблокаторы показаны некоторым больным, перенесшим инфаркт миокарда , так как, по данным контролируемых клинических испытаний, в этом случае бета-адреноблокаторы снижают смертность.
Неясно, нужно ли медикаментозное лечение при бессимптомном атеросклерозе. При гетерозиготной форме семейной гиперхолестеринемии лечение, направленное на снижение концентрации ЛПНП , уменьшает риск атеросклероза, независимо от пола. Проведенное в Западной Шотландии испытание (WOSCOPS) по профилактике ИБС у больных с концентрацией общего холестерина более 250 мг% и повышенным содержанием ЛПНП , но без инфаркта миокарда в анамнезе показало, что ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы правастатин снижает риск инфаркта миокарда , смертность от ИБС и общую смертность.
Получены дополнительные данные в пользу медикаментозного лечения гиперхолестеринемии при ИБС . "Скандинавское исследование влияния симвастатина на смертность" показало, что препарат снижает смертность (как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний ), риск повторного инфаркта миокарда , а также частоту инсультов . При приеме симвастатина больным реже требовалось проведение коронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики. Смертность от внесердечных заболеваний не увеличивалась; можно полагать, что в этом отношении ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (к которым относится симвастатин ) выгодно отличаются от некоторых других препаратов ( клофибрата , никотиновой кислоты ).
В исследовании "Холестерин и повторные проявления ИБС" (CARE) правастатин снижал смертность (как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний ) и риск повторного инфаркта миокарда у больных со "средним" уровнем холестерина (менее 240 мг%), перенесших инфаркт миокарда .
Итак, при ИБС снижение содержания ЛПНП с помощью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы уменьшает тяжесть ИБС и общую смертность.
Любопытно, но уменьшение тяжести ИБС при гиполипидемической терапии едва ли связано с выраженным обратным развитием атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах. В приведенных в табл. 242.3 исследованиях тяжесть ИБС существенно снижалась, но при контрольной ангиографии выявлялось в лучшем случае умеренное уменьшение степени стеноза . Возможно, эффект гиполипидемической терапии обусловлен тем, что снижение концентрации холестерина ЛПНП стимулирует выход липидов из бляшки и поддерживаемое ими воспаление стихает, в результате предотвращается прогрессирование изменений в бляшке.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы начинают снижать тяжесть ИБС лишь после продолжительного (от 6 мес до 2 лет) применения, но еще до этого усиливается опосредованное эндотелием сосудорасширяющее действие ацетилхолина и ослабляется прямое сосудосуживающее его действие. По- видимому, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы действуют несколькими путями. Быстрый эффект может быть вызван стимуляцией синтеза NO в эндотелии или подавлением образования супероксидного радикала О2 (связывающего NO ) лейкоцитами и гладкомышечными клетками бляшки . Это действие на эндотелий и клетки интимы развивается одновременно со снижением концентрации холестерина ЛПНП (в течение недель и месяцев). Для уменьшения тяжести ИБС требуется выведение липидов из глубины бляшки и снижение активности ксантомных клеток , для чего нужны многие месяцы.
Продолжающиеся крупные клинические испытания призваны оценить новые методы лечения атеросклероза: заместительную терапию эстрогенами у женщин в постменопаузе и прием витаминов, обладающих свойствами антиоксидантов (прежде всего витамина Е ). Хотя обсервационные исследования, небольшие клинические испытания, анализ косвенных показателей, а также современные представления о патогенезе атеросклероза предсказывают эффективность этих методов, но перед широким их применением, особенно в группе низкого риска, необходимо провести тщательные проспективные исследования с целью определить точные показания, дозы и возможные побочные эффекты.
