Болезнь Крона: лечение
Консервативное лечение болезни Крона с поражением толстой кишки почти такое же, как при неспецифическом язвенном колите . По данным Национального кооперированного исследования болезни Крона, при остром поражении толстой кишки помогает сульфасалазин . Глюкокортикоиды также эффективны, но в меньшей степени, чем при поражении тонкой кишки. Показания и дозы препаратов такие же, как при неспецифическом язвенном колите. Поскольку свищи и абсцессы брюшной полости при болезни Крона часто приводят к сепсису, глюкокортикоиды назначают с осторожностью. Важно помнить, что на фоне применения этих препаратов сепсис может протекать стерто.
В целом заболевание начинается не так остро, а токсический мегаколон и перфорация кишки развиваются реже, чем при неспецифическом язвенном колите . Из-за вялого течения болезни лечение зачастую менее эффективно, и патологический процесс постепенно прогрессирует. Достичь ремиссии и отменить глюкокортикоиды при болезни Крона бывает сложнее. Как и при неспецифическом язвенном колите , контролируемые испытания показали, что назначать глюкокортикоиды во время ремиссии не имеет смысла. К сожалению, прием сульфасалазина также не снижает частоту рецидивов.
Хотя первый курс лечения болезни Крона с поражением толстой кишки может дать удовлетворительный результат, активность воспаления нередко сохраняется. У таких больных продолжается понос , они худеют и чувствуют себя все хуже . При преимущественной локализации процесса в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках может рецидивировать поражение перианальной области ( парапроктит с формированием свищей ).
По данным одного контролируемого испытания, у некоторых больных со свищами перианальной области удалось добиться значительного улучшения при назначении метронидазола (20 мг/кг/сут в несколько приемов). Пока не ясно, связана ли эффективность препарата с его антимикробным действием. Возможно, метронидазол можно применять для подготовки к хирургическому вмешательству при поражении перианальной области. Длительный прием препарата в таких дозах может привести к сенсорной нейропатии ; при этом дозу приходится снижать, а если симптомы нейропатии сохраняются, метронидазол отменяют.
Изучена роль иммуносупрессивной терапии при болезни Крона. Так, применение меркаптопурина или азатиоприна (1,5-2 мг/кг) уменьшает выраженность воспаления, способствует закрытию свищей и позволяет снизить дозу глюкокортикоидов . Поддерживающее лечение иммунодепрессантами снижает риск рецидива. Нередко дополнительное назначение этих препаратов помогает при неэффективности традиционной схемы лечения, однако результата порой приходится ждать 3-4 мес.
Поражение тонкой кишки лечат так же, как и толстой. Отмечено, что при болезни Крона у многих больных одновременно поражаются и та, и другая. Следует учесть, что поражение подвздошной кишки нередко приводит к кишечной непроходимости . На раннем этапе, когда непроходимость обусловлена острым воспалением, эффективны глюкокортикоиды . При повторных обострениях, когда кишечная стенка склерозируется, они уже не столь эффективны, и требуется операция.
Нарушения питания сильнее выражены, если поражена тонкая кишка, поскольку при этом уменьшается всасывающая поверхность из-за прогрессирующего поражения слизистой или резекции кишки.
Усовершенствование методики парентерального питания позволяет обеспечивать больного достаточным количеством калорий на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Парентеральное питание все шире применяют для разгрузки кишечника у тяжелых больных и для подготовки истощенных больных к операции. Однако нередко заболевание обостряется, как только больному разрешают есть. Некоторым больным, которые плохо усваивают пищу, а также детям с тяжелой задержкой роста может потребоваться длительное парентеральное питание в домашних условиях. Однако большинству больных удается подобрать диету или специальные питательные смеси для зондового питания.
При обширном поражении или резекции тонкой кишки требуется дополнительное введение электролитов, минеральных веществ и витаминов. У таких больных часто бывает понос из-за нарушения всасывания желчных кислот ; в этом случае может потребоваться назначение холестирамина , а для улучшения всасывания жиров применяют смеси с повышенным содержанием среднецепочечных жирных кислот . При стенозе отдельных участков кишки показана бесшлаковая диета (со сниженным содержанием клетчатки в рационе). При недостаточности лактазы назначают безлактозную диету. Другие изменения рациона не отражаются на течении основного заболевания. Больные должны полноценно питаться и по возможности есть свои любимые блюда.
Хирургическое вмешательство обычно назначают только при осложнениях. При длительном течении болезни Крона операция требуется чаще, чем при неспецифическом язвенном колите . Примерно 70% больных переносят в ходе болезни хотя бы одну операцию. Необходимость операции оценивают индивидуально. Основные показания:
- длительный или необратимый стеноз кишки либо кишечная непроходимость ;
- наружные, кишечно-пузырные свищи и кишечно-влагалищные свищи ;
- длительно существующие перианальные свищи и перианальные абсцессы ;
- абсцессы брюшной полости , абсцессы забрюшинного пространства , токсический мегаколон или перфорация кишки .
В отличие от неспецифического язвенного колита , при котором колэктомия приводит к излечению, при болезни Крона после резекции тонкой или толстой кишки часто развиваются рецидивы. При резекции подвздошной или тощей кишки с наложением межкишечного анастомоза частота рецидивирования в течение 5 лет после операции составляет 50-75%. При этом пораженный участок всегда располагается проксимальнее анастомоза. При колэктомии с наложением илеостомы по поводу изолированного поражения толстой кишки риск рецидива ниже - от 10 до 30%. Несмотря на развитие рецидивов, в большинстве случаев операция приводит к заметному улучшению; синдром короткой кишки наблюдается редко.
Из-за риска рецидива многие врачи в отсутствие тяжелых осложнений, перечисленных выше, с неохотой прибегают к хирургическому вмешательству. С другой стороны, операция может быть показана при упорном течении болезни, требующем длительного поддерживающего лечения высокими дозами глюкокортикоидов .
Хотя поражение толстой кишки с незначительным вовлечением тонкой и сопровождается определенной долей рецидивов, они редко приводят к инвалидности. При обширном поражении тонкой кишки хирургическое лечение, как правило, не показано. Его назначают только при некоторых осложнениях.
Болезнь Крона у детей представляет собой особую проблему, поскольку при ее прогрессировании могут замедляться рост и развитие ребенка . Кроме обычного медикаментозного лечения, детям может потребоваться лечебное питание, а в некоторых случаях - и хирургическое вмешательство.
