Венозный пульс
Исследование шейных вен проводят с двойной целью - определить форму пульсовой волны и оценить ЦВД . Обычно проще исследовать правую внутреннюю яремную вену . Головной конец кровати приподнимают на 30*, а при высоком ЦВД - на 60-90*. Мышцы шеи должны быть расслаблены, свет должен падать по касательной к поверхности кожи. Чтобы сопоставить фазы венозного пульса с сердечным циклом и не перепутать его с артериальным пульсом , одновременно пальпируют левую сонную артерию .
Югулярная флебограмма отражает колебания давления в правом предсердии и в норме имеет две, иногда три положительные волны и два спада ( рис. 227.1 ).
Пресистолическая волна A вызвана растяжением вен в oтвет на сокращение правого предсердия и более выражена на вдохе. Высокие волны A указывают на то, что правое пред сердие во время сокращений преодолевает большую нагрузку, например при трикуспидальном стенозе ( рис. 227.3 , А) или, чаще, при легочной гипертензии , или стенозе клапана легочной артерии . Высокие волны A наблюдаются также при аритмиях , когда сокращения правого предсердия проиисходят при закрытом трехстворчатом клапане: постоянно (например, при АВ-узловом ритме) или время от времен (например, при желудочковой тахикардии или полной АВ-блокаде ; рис. 227.3 , Г). При мерцательной аритмии волн нет ( рис. 227.3 , Д), а при АВ-блокаде 1-й степени обнаруживается увеличение интервала между волной A и пульсом на сонной артерии. Часто также регистрируется волна С, вызванная, с одной стороны, выпячиванием трехстворчатого клапана в правое предсердие во время изоволюмического сокращения правого желудочка, а с другой - пульсацией соседней с веной сонной артерии .
X-спад обусловлен расслаблением предсердия и смещением трехстворчатого клапана вниз во время систолы желудочка. Для констриктивного перикардита характерен крутой Х-спад ( рис. 227.3 , Б), для дилатации правого желудочка - пологий Х-спад, а для тяжелой трикуспидальной недостаточности - полное его исчезновение.
Поздняя систолическая волна V вызвана наполнением правого предсердия во время систолы желудочков. При трикуспидальной недостаточности увеличивается амплитуда волны V, при тяжелой недостаточности исчезает Х-спад и формируется волна С-V ( рис. 227.3 , В).
Вслед за волной V начинается Y-спад. Трехстворчатый клапан открывается, и давление в правом предсердии падает. Происходит быстрое опорожнение вен, и начинается быстрое наполнение правого желудочка. При тяжелой трикуспидальной недостаточности Y-спад крутой и глубокий. Для констриктивного перикардита и тяжелой правожелудочковой недостаточности с высоким венозным давлением тоже характерен крутой глубокий Y-спад, быстро переходящий в изолинию. При нарушении наполнения правого желудочка (например, при трикуспидальном стенозе или миксоме правого предсердия ) Y-спад, наоборот, пологий.
Правая внутренняя яремная вена наиболее удобна для определения ЦВД , так как кровяной столб между нею и правым предсердием почти прямой. В качестве ориентира используют угол грудины: центр правого предсердия находится примерно на 5 см ниже него. Наклон головного конца кровати устанавливают такой, чтобы пульсация шейных вен была видна лучше всего. Определяют расстояние по вертикали между верхней границей видимой пульсации и углом грудины. В норме оно меньше 3 см (ЦВД = 3 см + 5 см = = 8 см вод. ст.). Основная причина повышения ЦВД - высокое диастолическое давление в правом желудочке.
Если при подозрении на систолическую дисфункцию правого желудочка ЦВД в покое не выходит за пределы нормы, проверяют наличие абдоминально-югулярного рефлюкса : давят ладонью на живот в течение 10 с и более. У здоровых людей проба не приводит к существенному изменению давления в яремных венах, но при дисфункции правого желудочка пульсация яремных вен смещается вверх. Проба считается положительной, если во время давления на живот граница пульсации сначала смещается вверх, а затем, после прекращения давления, - вниз по крайней мере на 4 см.
Давление на живот помогает также обнаружить на югулярной флебограмме скрытые признаки трикуспидальной недостаточности .
Тяжелая правожелудочковая недостаточность (при констриктивном перикардите , инфаркте правого желудочка ) нередко приводит к набуханию шейных вен на вдохе ( симптом Куссмауля ).
