Артериальный пульс
Кривая артериального пульса - сфигмограмма - сходна с кривой, полученной при прямой записи АД. На кривой давления в аорте и на сфигмограмме центральной артерии (например, на каротидной сфигмограмме) видны крутая восходящая часть - анакрота - и более пологая нисходящая часть - катакрота ( рис. 227.1 ). На последней имеется выемка ( инцизура ), соответствующая закрытию аортального клапана. По мере удаления от сердца (то есть при регистрации периферического пульса) инцизура сглаживается, но появляется выраженная дикротическая волна .
Пальпация периферических артерий (например, лучевой артерии ) дает меньше информации о сердечном выбросе и функции аортального клапана, чем пальпация центральных артерий (например, сонной ). Однако высокий пульс (при аортальной недостаточности ) или альтернирующий пульс легче выявить на периферических артериях.
Сонную артерию пальпируют, слегка повернув голову больного в исследуемую сторону и добившись расслабления грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Плечевую артерию пальпируют в локтевой ямке большим пальцем правой руки, одновременно поддерживая локоть больного. Ее сначала сжимают до ощущения наибольшей пульсации, затем силу надавливания то уменьшают, то увеличивают, чтобы исследовать отдельные фазы пульсовой волны. Такой метод пальпации позволяет оценить скорость подъема и амплитуду анакроты и крутизну катакроты . У здоровых людей дикротическая волна , как правило, не пальпируется.
На рис. 227.2 приведены некоторые характерные изменения пульса. Малый пульс (pulsus parvus) обнаруживается при низком ударном объеме, небольшом пульсовом АД или высоком ОПСС , медленный пульс (pulsus tardus) - при гиповолемии , дисфункции левого желудочка , констриктивном перикардите и митральном стенозе . При аортальном стенозе пульс малый и медленный (pulsus parvus et tardus) , достигает пика позже, чем в норме. Напротив, подскакивающий (скорый) пульс (pulsus celer, pulsus saliens) наблюдается при высоком ударном объеме, большом пульсовом АД и низком ОПСС : при физической и эмоциональной нагрузке, анемии , лихорадке , внесердечном сбросе крови слева направо ( открытый артериальный проток , артериовенозный свищ ), полной АВ-блокаде , а также при митральной недостаточности и дефекте межжелудочковой перегородки (из-за увеличения скорости изгнания крови из левого желудочка, хотя ударный объем при этих состояниях может быть снижен) и при аортальной недостаточности (из-за увеличения ударного объема и скорости изгнания крови из левого желудочка).
Двойной пульс (pulsus bisferiens) имеет два систолических пика, он характерен для аортальной недостаточности (изолированной или в сочетании со стенозом ) и гипертрофической кардиомиопатии . В последнем случае пульсовая волна вначале быстро и высоко поднимается, формируя первый пик, затем в середине систолы наступает спад, вызванный динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка, и затем следует вторая систолическая волна меньшей амплитуды, обусловленная, с одной стороны, продолжением изгнания крови из сердца, с другой - наложением отраженной (от участков артериального русла с повышенным сопротивлением) волны.
Дикротический пульс (pulsus dicroticus) тоже имеет две волны, но одна из них систолическая , а другая - диастолическая ; он встречается при очень низком ударном объеме (чаще всего - при дилатационной кардиомиопатии ).
Альтернирующий пульс (pulsus alternans) характеризуется правильным ритмом с чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды и вызван чередованием разных по силе сердечных сокращений при тяжелой дисфункции левого желудочка . Обычно альтернирующий пульс сочетается с громким III тоном сердца . Он встречается и в отсутствие органических поражений сердца: во время пароксизмов тахикардии и сразу после их прекращения, а также в течение нескольких сердечных циклов после экстрасистолы .
При бигеминическом пульсе (pulsus bigeminus) чередование разных по силе пульсовых волн вызвано желудочковой бигеминией .
Парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) вызван выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе: в норме систолическое АД на вдохе уменьшается на 10 мм рт. ст., а при тампонаде сердца , ХОЗЛ и обструкции верхней полой вены - значительно сильнее, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать.
Одновременная пальпация пульса на лучевой и бедренной артериях (в норме они почти совпадают) позволяет заподозрить коарктацию аорты : при ней пульс на бедренной артерии становится слабым и запоздалым .
